护士发错阿司匹林，诱发胃溃疡后……
2016/9/7 掌上医讯
导语
护士发错药怎么办？
作者：张雨雨
来源：掌上医讯
我在例行查房的时候，患者李老的一句话引起了我的重视，小雨啊，我不是告诉你阿司匹林没有了吗，让你给我开一瓶，你看你，肯定是忘了。
我立刻打开随身携带的记事本，一个巴掌大的小本子，早已被写的密密麻麻。
好记性不如一个烂笔头，从做医生开始，我就每天坚持，病人有什么诉求，都记录在本子上，我查了下，李老要的阿司匹林，我是有记录的。
回到医生办公室，通过电脑，我查询了昨天开的医嘱。
临时医嘱里明明显示着阿司匹林一盒。心里一咯噔，会不会是护士忘记发药了？
于是立刻跑到护士办公室，一问昨天上主班的护士，护士却非常坚定地告诉我，药肯定是发给病人了，昨天她在过医嘱的时候特地交代了。
我心里来了一句，这可真是活见鬼了。
但很快，通过查询口服药发放本，我发现了问题，一瞬间，脊背发凉，毛骨悚然。
那一盒阿司匹林后面的签名根本不是李老的，虽然那名患者也姓李，但却是我主管的另外一名患者，也就是说，值班护士发错药了。
你们的查对制度是怎么执行的，犯了这么低级的错误。我立刻勃然大怒。
主班护士也意识到问题的重大，她立刻找到另一名患者，从他那里找到了那瓶错发的阿司匹林，只是，药瓶已经开封，里面少了一粒阿司匹林……
该怎么办？在科主任和护士长的主持下，立刻召开安全分析会。
错发药的是一名年轻的小护士，刚到医院半年的时间，一切都刚开始，谁又会想到，年纪轻轻，却如此粗心大意，但凡在临床上出现错发药，错用药，这都是重大医疗事故，是需要深刻做检讨的。
但她实在太年轻了。
她从未有过这样的经历，所以吓的面色苍白，连话都说不出来。
在大家眼里，她俨若一个犯了错的孩子，所以护士长处于维护的角度，意思是内部消化算了，不要搞的太大，要不，这名护士肯定会被辞退，她的人生也因此受遭受沉重打击。
也有人说，不如就将错就错，反正只是阿司匹林，怎么都不会吃死人，而且阿司匹林可以预防心脑血管意外，好处多多。
还有人说，要把记录都改掉，省了万一有什么事，怕病人找麻烦。
主任一边听一边眉头紧锁，虽然科室有一整套的处置流程，但是面对一个只有十八岁的女孩，他如何下得了手，更何况，听说这名年轻护士工作中表现还不错。
最后，所有人的目光都移向了我，作为主管医生，大家想听听我的看法。
我还没开始说，突然，有护士冲进来说，小雨，快去看看25床，呕了很多咖啡色液体。
25床，就是那名误服了阿司匹林的患者，这一下，情况可就不妙了，这名患者这次是肺炎住院，没有任何心脑血管的疾病，完全不需要口服阿司匹林，可是因为护士的低级失误，导致了患者误服，现在又出现突发状况，这该如何是好!
家属非常紧张，一再追问我们怎么回事？
事已至此，我表达了自己的观点，既然事情出了，那么只能实事求是，不该对患者和家属再进行隐瞒，也不能擅自修改记录，坦然面对，毕竟，纸是包不住火的。
二来，积极对患者进行治疗，尽一切可能减少并发症。
至于是不是上报医务科，我没有给出明确答复，是啊，条例是死的，也是无情的，可真发生的时候，人心又是软的。
好在我们如实坦白之后，取得了患者和家属的谅解，这名李姓患者非常不错，他的血管不太好打，之前有护士打了好多针，但每一次，李姓患者都没有生气。
有一次我上晚班，他还提着一袋水果到医生办公室，一直说我们医务人员辛苦了……
这么心地善良的患者，越是这样，我们心里就越自责，虽然医疗不是完美的，临床工作中，即便我们小心翼翼，可还是会犯很多错误，很多时候，错误会给病人带来难以想象的后果，这个时候，还能被病人谅解，实在不是一件容易的事。
积极治疗后，李姓患者终于病情稳定，完善胃镜检查，我们发现了原来他有胃溃疡。
胃溃疡当然不是一粒阿司匹林导致的，但是阿司匹林却可以诱发和加重病情，所以这一次胃溃疡出血，就与那粒阿司匹林息息相关……
出院那天，李姓患者一直紧紧握着我的手，小雨，谢谢这么多天你对我的关怀和照顾。
我深表歉意，是我的工作没做好，如果不是那粒阿司匹林，你也不会遭受这么大的痛苦。
没事没事，我不也是因祸得福吗，要不是那粒阿司匹林，我这胃溃疡还不一定能发现呢，说不定过了几年，变成胃癌了，那这把老骨头，可是要见马克思去了……
李姓患者的宽容和乐观，让我愧疚不已又感激不尽。
但最重要的，是那名年轻护士，她本以为人生就此坠入深谷，甚至将会永世没有机会翻身，多亏了患者的谅解，才使得她免受了更大的惩罚。
一粒阿司匹林，却让人如此惊心动魄，每个人年轻的时候都会犯错，但我们应该感激给我们改过自新机会的人，不管是医生还是护士，我们在临床工作中总能遇到一些让我们感动和感激的患者，正因为他们的宽容和谅解，才使得我们不断认识自我，提高自我，完善自我。
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