这个补血第一方不可小觑！
2016/7/23 云南中医
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位居金元四大家之首的刘完素，又名刘河间，学识渊博，一生著述较多。著名的《病机十九条》，相信很多人都很熟悉，刘河间对《内经》病机研究也很深入，在妇科病的治疗上，也很有建树，尤其是对于四物汤运用，可谓是炉火纯青，有人将四物汤称为女人补血第一方，今天就来看看刘河间是怎么运用的吧!
刘完素对妇科疾病的研究，主要反映在其所著的《宣明论方》和《素问病机气宜保命集》两部著作中。他在《宣明论方·妇人门》中，讨论了经带的病机和经带产后及妇科杂病的治疗，载方22首。在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中，他提出了妇科病诊治的基本原则、胎产病的治疗和四物汤的增损经验，并再次强调了带下病属于湿热为患的机理及治方，载方40余首。刘完素在《素问病机气宜保命集》中开始对四物汤进行多种化裁，他认为：熟地黄补血，如脐下痛，非熟地黄不能除，此通肾经之药也；川芎治风，泻肝木，如血虚头痛，非川芎不能除，此通肝经之药也；芍药和血理脾，治腹痛非芍药不能除，此通脾经药也；当归和血，如血痰刺痛，非当归不能除，此通心经之药也。肾心肝脾四脏和妇科疾病关系密切，四味分属四脏，补血和血理脾治风，自然成为治疗妇产科疾病的主药主方。虽然刘氏的解释稍粗略，但对后世认识这四味药的主治、功效不无启示。
一、刘氏四物汤的增损特色
刘氏可能受《和剂局方》中四物汤加胶艾、增损四物汤、六合汤和四神汤等方的启示，结合临床发挥而成。刘氏四物汤的增损，以下两点比较突出。
其一，注意随四时的变化和相关脉证来增损四味药及药量。
刘氏认为，春倍川芎，夏倍芍药，秋倍地黄，冬倍当归。他认为妇人四季常见病均可用四物汤加减调治，并运用五行理论对四季进行说明，他认为：“春，木旺，火相，土死，金囚，水休；夏，火旺，土相，金死，水囚，木休；秋，金旺，水相，木死，火囚，土休；冬，水旺，木相，火死，土囚，金休。”
实际上，妇人常见病的病理变化与此亦有相同之处，故在四物汤的运用中，春季(亦可理解为见弦脉、头痛之证)可重用川芎，曰“春倍川芎”；夏季(亦可理解为见洪脉、泄泻之证)可加重白芍用量，曰“夏倍白芍”；秋季(亦可理解为见涩脉和血虚证)可加重熟地黄的用量，曰“秋倍地黄”；冬季(亦可理解为见沉脉、寒而不食之证)可加重当归的用量，曰“冬倍当归”。根据药性及临床经验，揣测古人之方意，分析认为，因川芎味辛温，入肝经，其秉升散之性，能上行头目，为治头痛之要药，且《本草纲目》中指出“肝苦急以辛补之”，故倍用川芎可制春季肝木过旺之头痛脉弦；《珍珠囊》曰“其(指白芍)用有六：安脾经，一也；治腹痛，二也；收胃气，三也；止泻痢，四也......”
故在四物汤中加重白芍用量能加强酸甘化阴、缓急止痛的作用，以顺夏时火旺木休之气；因熟地黄味甘微温，为滋阴之主药，又为补血要药，加量能顺秋季火囚、木死之气，又加强四物汤的养阴补血之力；因当归味甘辛温，入脾经，善止血虚血瘀之痛，且可散寒，故可顺冬季火死、土囚之气，治脾经虚寒之证。
同时，在所谓“而有时证不愈者，谓失其辅也”的情况下，仍可根据四季变化加减。春防风四物，加防风倍川芎；夏黄芩四物，加黄芩倍芍药；秋天冬四物，加天冬倍地黄；冬桂枝四物，加桂枝倍当归。因春季加防风以祛风解表，祛春季之邪风，助川芎之力而祛风止痛；夏季加黄芩以清热燥湿助芍药之力治下痢；秋季加天冬入肺肾，既可作引经药，又可助倍熟地之滋阴润燥之力；冬季加桂枝借其温经通阳之力，温通血脉，助当归散寒通脉，温养周身。这就是刘完素四时常服随证用之基本原则。
其二，随证增损四物汤的经验。
对于经水暴多或如黑豆水加黄芩、黄连；经水少而血气和者倍熟地黄、当归；妇人血积，四物汤内加广黄芪、京三棱、桂枝、干漆；少腹痛加玄胡、苦楝皮；血虚而腹痛，微汗而恶风，加黄芪、桂枝，谓之腹痛六合；如风虚眩晕，加秦艽、羌活，谓之风六合；如气虚，起则无力，匡然而倒，加厚朴、陈皮，谓之气六合；如发热而烦，不能安卧者，加黄连、栀子，谓之热六合；如虚寒脉微，气难布息，不渴，清便自调，加干姜、附子，谓之寒六合；如中虚，身沉重无力，身凉微汗，加白术、茯苓，谓之湿六合。上述六个命名为六合汤的方剂，是妇人常用及产后病通用之药也。
刘氏又拟出了风六合汤(加羌活、防风)治疗妇人筋骨疼痛及头痛脉弦，憎寒如疟；气六合汤(加木香、槟榔)治疗妇人血气上冲，心腹肋上闷；玄胡六合汤(加玄胡、苦楝皮)治疗妇人脐下冷，腹痛、腰脊痛；芍药六合汤(加倍芍药)治疗妇人气充经脉，月事频，并脐下痛。另外，刘氏还拟订出八物汤(加玄胡、苦楝皮、槟榔、木香)治疗妇人经事欲行，脐腹绞痛证；四物汤加黄芩、白术治疗妇人经水过多证；四物汤加葵花煎治疗妇人经水过少证。
刘完素对妇科病既重视时令的变化而因时制宜，又强调辨证论治，随证进行加减，这正是刘氏运用四物汤的特点。上化裁之法，扩大了四物汤在妇科的应用范围，反映出刘氏组方用药功力不凡。刘完素随时令加减药物，对同时代的张元素和稍后的李杲不能说没有影响。张元素在其所著的《医学启源》一书中的“随证治病用药”就有随时令加减治疗咳嗽的总结。李杲对补中益气汤的加减，也注意依时令变化的特点来选药物。后世对四物汤的加减、阐发，也每每皆是。比如明代汪昂的《医方集解》和清代吴仪洛的《成方切用》中对四物汤的方义分析和加减，也可以看出刘氏对其的影响；清代陈修园在《女科要旨》中四物汤的加减套法，更可以说明是其继王好古之后，对刘氏经验的发挥；清代刘一仁《医学传心录》中记载的“四物汤加减歌”，则是十分可贵的且比较全面的总结。
二、四物汤的临证用药配伍
四物汤是补血的常用方，也是调经的基本方。四药相配，动静结合，滋而不腻，温而不燥，补而不滞，刚柔相济，阴阳调和，营血得生，共奏补血和血之功。四物汤既有补血治疗血虚的作用，又具有和血调血的功效，故血瘀、血寒、血热、血溢等证，也可以用其加减进行调理。正如《成方便读》所言：“一切补血诸方，又当从此四物而化也。”又云“此方乃调理一切血证，是其所长。”盖一切血证者，无外乎血虚、血瘀、血热、血寒、血溢之类也，故无论外伤瘀血作痛、妇人诸疾，还是其他内伤杂病，凡属营血虚滞之证，需补血养血、调血和血者，皆可以四物汤为根本，按证施治，随证加减，化裁配伍，灵活变通，“师其法而不泥其方”，临床应用必能屡获良效。
(一)血虚类妇科病证的临证化裁配伍
1、配伍补气药
血为气之母，气为血之帅，气能生血，且“有形之血不能自生，生于无形之气也”，亦即阳生阴长，故汪廷珍曰：“血虚者，补其气而血自生。”《本草求真》亦云：“血属有形，凡有形之物，必赖无形之气以为之宰，故参、芪最为生血要药。”故在四物汤补血基础上，配伍补气药物，如人参、黄芪、茯苓、白术、党参之类，则气旺血得以化生。代表方如八珍汤，主治血虚而兼有气虚者，方用四物汤补血，配伍人参、茯苓等以补气生血，乃历来公认的补气养血之方。又如四物汤加人参、黄芪组成圣愈汤，以及四物汤加人参、黄芪、茯苓、白术、甘草等组成十全大补汤，均能益气补血。临床可用治妇人月经过多，崩漏，产后失血过多等多种疾病。
2、配伍滋阴药
血属阴，故血虚一般都会伴随阴虚的症状，如口咽舌燥，形体消瘦等；甚或阴虚生内热，见午后潮热，手足心热，骨蒸盗汗等。故在四物汤补血滋阴基础上，配伍滋阴泻火之品，如地骨皮、知母、黄柏之类，则疗效愈笃。代表方如加味四物汤，主治血虚并见阴虚骨蒸者，方中四物汤补血，配伍地骨皮、牡丹皮等滋阴泻火，诸药合用，共奏补血滋阴退蒸之功。对于围绝经期综合征患者血虚所导致的阴虚症状有较好疗效。
3、配伍安神药
血虚因营阴亏少，可致心血不足，则神魂不交，而见妇人心悸、怔忡、失眠、多梦等症。如《丹溪心法》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端。”故在四物汤补血的基础上，应配伍安神之品，如酸枣仁、茯神、柏子仁、远志、夜交藤之类，共成补血安神之剂。代表方如四物补心汤，主治血虚证兼见心神失养者，方用四物汤补血养营，配伍酸枣仁、远志、茯神等补心安神，则心血内充，心神得养，所见之症皆除也。还如养荣汤，即以四物汤为基础化裁加减，去川芎而配伍远志、人参、茯神等，亦起益气补血、养心安神之效。
(二)血瘀类妇科病证的临证化裁配伍
1、配伍活血祛瘀药
盖血虚之证，血行每每不能畅达，易于凝滞成瘀，终成血虚血瘀之证。而瘀血又可阻碍新血的生成，瘀血不去则新血不生，故而在四物汤的基础上，宜加用活血祛瘀药物，诸如桃仁、红花、丹参、赤芍之类，使补血而不留瘀，行血而不伤血。代表方如桃红四物汤，主治血虚证兼血瘀明显者，以四物汤补血，加桃仁、红花并入血分而逐瘀行血，则血虚血瘀之证均可消矣。《医林改错》中所载五个逐瘀汤，无不是以此随症加减化裁而成。目前对于血瘀明显的月经不调，子宫肌瘤，慢性盆腔炎等疗效显著。
2、配伍理气药
因血虚易于凝滞成瘀，血瘀可阻碍气机的调达以致气滞，而气滞又可进一步加重血瘀，故在四物汤补血和血基础上配伍理气活血药物，如枳壳、香附、木香之类，可共奏补血活血行气之功。代表方如《妇科大全》之延胡索散，主治气滞血瘀腹痛，以四物汤改白芍为赤芍，加入枳壳、木香、桃仁、延胡索等以活血行气止痛。另如香附四物汤，为四物汤加香附而成，亦为补血活血、行气止痛之良方。现常用于妇人情志不畅所致的痛经，月经不调，癥瘕等。
(三)血热类病证的临证化裁配伍
血虚者血液易于瘀滞，瘀久易于化热，则常出现血虚血热之象，故在四物汤补血活血的同时，辅以清实热药物，如石膏、知母、黄连、黄芩之类，以达标本兼治之目的。代表方如石膏六合汤，主治血虚伴见身热口渴，蒸蒸而烦，脉长而大等者。其以四物汤补血养血，配伍石膏、知母清热除烦，共奏补血清热生津之效，则血虚自愈、实热皆除也。若四物汤加黄芩、黄连，名曰芩连四物汤，能养血清热凉血，主治月经过多、经期延长、崩漏等症。
(四)血寒类病证的临证化裁配伍
血虚并见血分有寒之证，如《伤寒贯珠集》云：“脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也，夫脉为血之府，而阳为阴之宅，故欲续其脉，必益其血，必温其经。”故在四物汤补血为主的同时，宜加温里散寒、温通血脉之品，如肉桂、香附、吴茱萸、桂枝、细辛之类。代表方如艾附暖宫丸，主治血虚证兼见血寒者。其以四物汤滋养补血为主，配伍香附、吴茱萸、官桂温经散寒等，既能滋阴补血以治血虚之本，又能温经散寒以治虚冷之标。温经汤，即乃四物汤去熟地黄，加吴茱萸、桂枝等化裁而成，可起补血和血、温经散寒之功。主治子宫虚寒，痛经，月经不调，腰酸带下等。
(五)血溢类病证的临证化裁配伍
《妇人大全良方》云：“妇人以血为基本。”强调“女子调其血”，冲任虚损，或月经淋漓不止，或崩漏下血不绝，或胞阻胎漏下血，均宜在四物汤补血之时加以养血止血调经之物，如艾叶、阿胶、茜草、三七之类。代表方如胶艾汤，主治血虚证兼见下血者。其以四物汤补血为主，配伍艾叶、阿胶、炙甘草等止血调经，具养血止血、调经安胎之功效，用于妇人下血亦可。
四物汤是临床上应用非常广泛的基本方，以上所述仅为其妇科常用的临证化裁配伍用药情况。但实践中只要谨守“四物归地芍川芎，营血虚滞此方宗，血家百病俱可治，临证之时在变通”之训，临证遣药，方能游刃有余!
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【本文选自《全国中医学派临床笔谈》(中国中医药出版社出版，王四平、周计春、杨阳主编)来源于悦读中医(微信号ydzhongyi)。由中国中医药出版社授权云南中医(微信号yunnanzhongyi)编校发表，转载请保留版权声明。】
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编审/张小贝责 编/虞静编 辑/陈思思
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