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2016/8/4 云南中医
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您可曾知道，您的舌头也会出卖您的健康状况!舌诊，看似不及脉诊那般神奇玄幻，但仅仅是通过对舌象的观察，也能窥探人体健康的秘密；看似普通的观望，那一点点舌苔的变化，或是舌质的改变，在中医的眼里，都泄露了健康的信息。但舌诊到底该如何运用？且看《温病条辨》中蕴藏的玄机!
吴鞠通《温病条辨》是在继承叶天士温病学说的基础上，以三焦辨证结合卫气营血辨证，对温病病程的发展给以具体分析，这对掌握病机，归纳脉证，区别证候，从而为治疗提供了理论依据。同时有关舌诊的运用，在临床辨证上极为重要，并在本书中有较详细的记载，现试作如下分析。
一、舌诊的运用
舌诊属于中医学的望诊范围。温病学派，对舌诊尤为高度重视，辨舌的经验得到很大发展与系统总结。《温病条辨》把舌诊运用在辨别病机，指导治疗，观测预后等方面。
1.辨别病机
如中焦篇1条：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也……”此以舌苔老黄，甚则黑有芒刺，代表了邪热传至中焦，由于热甚伤津，故舌苔由老黄转黑，甚有芒刺。
又如中焦篇19条：“阳明温病，干呕，口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑者，属湿温”。此以舌滑，说明有湿，邪热已入中焦，当热甚伤津。如舌不干而反滑，故非温热，而是湿温。
2.指导治疗
上焦篇38、39条，均是太阴伏暑，口渴无汗，以舌白属气分，舌赤属血分，因此治疗各异。又如中焦篇33条：“阳明温病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃、增液辈，断不可再与承气也。下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，日浅者亦与增液辈，日深舌微干者，属下焦，复脉法也，勿轻与承气……”此以舌上虽然津回，但十数日不大便，仍属津亏，故宜益胃、增液辈；如下后苔未退尽，亦不宜再用苦寒攻下之剂，仍宜增液辈，津回液复，大便得通，则苔可尽退，如时间较长，舌微干，则属下焦肝肾阴虚，宜用复脉法。根据攻下后的舌诊变化，预测病邪的深浅，津液耗损的程度，以决定治疗措施。
3.观测预后
下焦篇2条有：“温病误表，津液被劫。心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生……”温病最易伤津，邪热传入下焦，本已津伤液亏，又复误用表药，津液被劫，而发生种种变证，自当用复脉法以复其津液；药后舌上津回则示预后较好，如津不回，则有阴阳欲脱之兆。
二、舌诊的内容
舌诊，可从以下三方面来分析。
1.舌苔
(1)白苔：上焦篇32、37、38、40、43、49、52诸条，中焦篇46、48、49、56、61、67、74、85诸条，下焦篇43、47、52、57、76诸条均有记载。一般白苔有以下几种含义。
主邪在气分：暑温、伏暑、肺疟的邪在上焦气分，可见舌苔白，如暑温之加味清络饮证，伏暑之加减银翘散证，肺疟之杏仁汤证。风暑寒湿杂感亦可见舌苔白，如杏仁薏苡汤证。
主湿：上焦暑温，伏暑邪在气分者，因暑必兼湿，故可见舌苔白，其他如湿温的三仁汤证，三焦秽湿的茯苓皮汤证，湿郁三焦的二加减正气散证，湿疟的厚朴草果汤证，寒湿日久的鹿阳汤证，因均有湿邪为患，故皆见舌苔白。
主寒：湿邪属阴、属寒，湿如寒化则在白苔中可见滑润之象，即所谓白滑苔，如寒湿伤阳的桂枝姜附汤证，寒湿伤脾的四苓加木瓜厚朴草果汤证，寒湿凝聚而肢厥的椒附白通汤证，寒湿成疝的椒桂汤证，以及秋湿内伏冬寒外加的小青龙汤证均是。
(2)白腐苔：上焦篇49条及下焦篇57条，有见白腐苔者，均是脾胃阳气受寒湿所伤，并有不思食，肛门坠痛，大便不爽等表现，如附子理中去甘草加广皮厚朴汤证及术附汤证均是。
(3)黄苔：上焦篇7、13、53诸条，中焦篇1、4、10、15、20、28、35、38、40、41、63诸条均可见。黄苔见于以下几种情况。
主热甚：如太阴温病的白虎汤证，如燥热过甚，传至中焦，舌苔还可进一步变为老黄黑燥，并见苔起芒刺。太阴温病的栀子豉汤证亦可见舌苔微黄。
夹湿者，如阳明暑湿水结在胸的小陷胸加枳实汤证，暑温的三石汤证，湿温的黄芩滑石汤证，均有舌苔黄或微黄，但质必滑润。阳明温病邪入血分，亦见苔黄而燥，但质必绛，如清营汤证。心疟，热多昏狂，亦见舌苔中黄，但质亦赤，如加减银翘散证。
主里实：阳明温病腑实证，舌苔必黄或老黄，必伴有质干燥，如小承气汤证、承气合小陷胸汤证、护胃承气汤证。如湿热郁结而身目发黄的茵陈蒿汤证，亦见舌燥黄而腹满。
(4)灰苔：中焦篇42、46、47、48、65、91诸条，下焦篇37条，均有灰苔的叙述，灰苔主要主湿，如原有寒湿，舌苔白滑，可以变为灰苔，如四苓加木瓜草果厚朴汤证，椒附白通汤证。寒湿甚，则灰苔兼见滑润，如寒湿阴黄的草果茵陈汤证、茵陈四逆汤证。如湿兼有热者，如暑温伏暑之杏仁滑石汤证，其苔见灰白;湿痹湿聚热蒸的宣痹汤证则苔见灰滞;暑湿内伏，滞下红白的滑石藿香汤证则舌苔灰黄。至于暑邪深入厥阴的椒梅汤证其舌亦灰，为土败木乘，正虚邪炽之候，由脾虚生湿，故舌苔亦灰。
(5)黑苔：《温病条辨》中焦篇1、15两条有黑苔之记载。前条是邪热传至中焦而成阳明温病，舌苔由老黄变黑有芒刺，宜大承气汤攻下涤热;后条为阳明温病下后，邪气未净，复聚于胃而舌苔干黑，亦宜护胃承气汤下其余邪。
2.舌质
凡察舌质先要辨其干燥润滑：干者津乏，扪之而涩;滑者津足，扪之而湿。其次辨其舌色。《温病条辨》中有关舌质有燥润、舌赤、舌绛、舌淡之分。
(1)舌干燥：上焦篇15、51条，中焦篇4、10、20、28、33、40诸条，下焦篇1、13、70诸条均可见舌干燥。舌质干燥为津液受伤。阳明温病以承气汤下后，脉静，身不热，可以舌上津回;如下后余邪尽，病程长者，舌见微干，则属下焦，宜用复脉法治疗。如舌燥有黄苔，则属里热实证，如承气汤类。湿热阳黄的茵陈蒿汤证，亦见苔黄而燥。瘅疟热盛而伤阴，亦可舌干，属五汁饮证。久痢伤阴的人参乌梅汤证，亦见舌干。如舌干而质绛，则为热在营血，宜用清营汤。温热深入下焦，舌燥甚，甚则齿黑唇裂，可用加减复脉汤治疗。
(2)舌滑：中焦篇19、38、46、47、48、54、63诸条均见舌滑。舌滑主湿，如阳明温病不渴而舌滑者，属湿温，湿热较著多黄滑苔，如小陷胸加枳实汤证、黄芩滑石汤证。寒湿则为白滑或灰滑，如四苓加木瓜草果厚朴汤证、椒附白通汤证等。温病愈后，中焦停饮，经治疗后饮退但舌仍滑，不思食，乃中焦阳气未复，犹有湿困，故主半夏桂枝汤治疗。
(3)舌赤：上焦篇30、39、41、53诸条，下焦7条论及舌赤。为邪热入于营血则见舌赤，如手厥阴暑温，由于热邪灼烁阴液而见舌赤，宜用清营汤治疗。太阴伏暑邪在血分亦见舌赤，表实用银翘散加味，表虚则用加减生脉散。温病汗下后，少阴精液损耗不能上承，亦可舌赤，但苔色坚老，宜用复脉法。
(4)舌绛：上焦篇15条，中焦篇20、41条，下焦篇16、23条均见舌绛。舌绛亦为热在营血，如清营汤证。如热邪逗留下焦时久，已经消烁肝肾阴液，亦见舌绛。如见瘛疭则属大定风珠证。温病邪热入血而舌绛，但下利日数十行，是由于脾阳下陷，火衰不能化土，肾之关门不能闭藏所致，则属桃花汤证。
(5)舌淡：上焦篇49条，下焦篇34、61条均可见，因寒湿伤阳，阳虚而舌淡，宜桂枝姜附汤。素体阳虚，温病愈后仍现阳虚，面色萎黄，不思饮食，其舌色淡，宜小建中汤。久疟，气血两虚的扶阳汤证，亦见舌淡。
3.舌体
舌体变化，可见舌短、舌蹇、舌强，今分述之。
(1)舌短：中焦篇17条及下焦篇18条可见。阳明温病下之不通，热邪内闭心包，神昏舌短，宜牛黄承气。牛黄丸开手少阴之闭，承气则泻阳明而救足少阴之消亡。痉厥神昏，舌短烦躁，在上焦为邪热逆传心包，在下焦则为肝肾阴虚。上焦则宜牛黄、紫雪辈开窍搜邪，继则与复脉存阴，或再加三甲潜阳;在下焦则以存阴为主，如尚有余邪，亦可先以搜邪。如舌短兼见苔黄白而质绛，为心包热极火逼也，如兼舌卷囊缩，即为肝阴已涸之征。
(2)舌蹇：上焦篇17条。邪入心包，舌蹇肢厥，舌蹇主要由舌短卷缩，转动迟钝或强硬，以致语言蹇涩，意同舌短，亦用牛黄、紫雪辈。
(3)舌强：下焦篇2条。因津液被劫而舌强神昏，舌强为强直状，转动不灵活，亦是阴伤所致，宜复脉法。
小结
总之，吴鞠通《温病条辨》的舌诊内容，是继承了叶天士的舌诊，虽在临床上进一步运用，并加以验证，但并未有所发展。叶天士对温热病辨证，在舌诊、验齿，观察斑疹、白等方面，均较《温病条辨》更为系统而细微，如叶氏在运用小陷胸汤或泻心汤等苦泄药时，也要察舌辨苔，对证投方，谓：“人之体，脘在腹上，其位居中，按之痛或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也，必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。苔白不燥，或黄白相间，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺。”说明脘痛或痞胀，必黄浊之苔，方可治以苦泄。如痰浊内阻而无热象之白苔不燥，或有表证未解而里证先结致舌苔黄白相间，或素有脾胃寒湿，舌苔灰白而不渴，皆不可用苦泄之剂。可见叶氏对舌诊之重视。还提出察“温热之病，看舌之后，亦须验齿”，理由是“齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液，且二经之血，皆走其地”，验齿方法，又提出察血瓣、齿燥、齿垢、齿血等四个方面，这些在温病学的诊断上都有指导意义，吴氏在这方面却未寄予应有重视，只在下焦温病中提到齿黑。吴氏在舌诊的运用上虽是继承了前人学说，但缺乏一定的创造性，似乎美中不足。
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【本文选自《时门医述：伤寒温病融会贯通》(中国中医药出版社出版，时振声著)，来源于悦读中医(微信号ydzhongyi)。由中国中医药出版社授权云南中医(微信号yunnanzhongyi)编校发表，转载请保留版权声明。】
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编审/张小贝责 编/虞静编 辑/陈思思
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