非心脏手术患者围术期β受体阻滞剂应用中国专家建议
2014/12/16 协和老年医学

     国外文献报道，老年科医生协助外科医生进行老年患者围手术期综合管理，可以有效降低围手术期不良事件风险，改善预后，减少医疗费用(编者按)。

     β受体阻滞剂是治疗心血管疾病最常用的药物之一，但该类药物在非心脏手术患者围术期预防心肌缺血的应用存在争论。最近Bouri等发表荟萃分析，称由于按照欧洲心脏学学会(ESC)的指南在围术期应用Β受体阻滞剂而导致大量患者死亡。中华医学会心血管病学分会关注这一可能影响临床实践的争论，于2014年2月起组织专家仔细评价相关证据，提出关于β受体阻滞剂在非心脏手术围术期应用的中国专家建议。

     欧美指南的推荐和我们对证据的解读

     美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)曾多次发表非心脏手术患者围术期管理指南，并于2009年更新β受体阻滞剂的推荐内容，ESC也于2009年发表非心脏手术围术期心脏管理指南。这些指南推荐高危患者在血管手术前按心率和血压调整剂量使用β受体阻滞剂(Ⅱa类推荐)，同时指出，不经过调整剂量就常规使用大剂量β受体阻滞剂的做法非但无益，甚至可能有害(Ⅲ类推荐)。

     2013年Bouri等的荟萃分析发表后，ESC、ACC和AHA给予积极回应，并发表联合声明指出，这3个学会正在撰写新版围术期管理指南；在过渡期间，对拟行非心脏手术的患者，不应把起始β受体阻滞剂治疗作为一种常规，而应按个体化原则，仔细权衡利弊后决定。

     中华医学会心血管病学分会专家组仔细阅读和推敲了β受体阻滞剂在非心脏手术患者围术期应用的主要文献，认为这一领域迄今缺乏高质量的随机对照研究。根据现有资料，非心脏手术患者术前起始β受体阻滞剂治疗的获益/风险比尚不清楚，不宜常规采用。

     同时，不能全盘否定β受体阻滞剂围术期应用的价值。Bouri等的荟萃分析中，POISE试验所占权重极大，因此其结果主要源自POISE试验。POISE试验的方案有明显缺点，要求从未用过β受体阻滞剂的择期手术患者，一律在手术开始前2~4h才突击使用大剂量β受体阻滞剂，没有剂量调整过程。这种做法通常没有必要，也与绝大多数地区的临床实践不符合，易引起严重低血压和心动过缓，增高死亡风险。

    

     本文完稿之后，ESC和ACC/AHA分别发表了2014版的非心脏手术患者围术期管理指南，这两项指南中有关围术期β受体阻滞剂应用的推荐内容与本文的建议基本一致(表1，2)。

     表1 2014年ESC/ESA指南非心脏手术围术期应用β受体阻滞剂的推荐

    

     表2 2014年ACC/AHA指南非心脏手术围术期应用β受体阻滞剂的推荐

    

     我们的建议

     中华医学会心血管病学分会就非心脏手术患者在围术期应用β受体阻滞剂预防心肌缺血的问题给予如下建议：

     1.非心脏手术的患者围术期起始β受体阻滞剂治疗不属常规，应按个体化原则在仔细权衡获益一风险后做出临床决定。

     2.因心绞痛、冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用β受体阻滞剂的患者，围术期应继续使用β受体阻滞剂。

     3.冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如尚未使用β受体阻滞剂，在择期血管手术前可考虑根据心率和血压使用β受体阻滞剂，注意剂量调整。

     4.择期手术患者如考虑β受体阻滞剂治疗，应在术前至少2d(争取1周)起始，从较小剂量开始，按心率和血压逐步上调剂量[围术期的目标心率为60~80 次/min，同时收缩压>100 mmHg]，术后继续应用。

     5.不推荐手术前短时间内不经剂量调整而直接大剂量β受体阻滞剂治疗。(本文转自 医学论坛网 编辑时部分删节)

    

    

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