今天，我们需要怎样的生死观（上）
2014/12/29 协和老年医学
在世界上第一家现代意义上的临终关怀机构，英国圣克里斯多弗临终关怀院的门墙上，镌刻着一段广为传扬的名言：“你是重要的，因为你是你，你一直活到最后一刻，仍然是那么重要。我们会尽一切努力，帮助你安详逝去，但也尽一切努力，令你活到最后一刻。”不难发现，临终关怀所秉持的观念与我们传统文化的“遵循天道”的生命观不谋而合，但当今，为什么临终关怀却远未被国人所接受呢？
面对老龄化的最佳伦理选择
临终关怀的特点在于，在尊重病人的基础上，既不加速死亡也不延缓死亡。目前我国大约有2亿60岁及以上的老人，且以每年700万以上的数量净增。在全国老龄化的加速进程中，上海这样的大城市，老龄化更加明显。2013年，上海1432.3万户籍人口中，60岁及以上老人有387.62万人，占总人口数的27.1%，为全国之最，进入“深度老龄化”阶段。老人多了，生病的，特别是生重病的难治、不治的人数自然也会增多，这无疑给医疗和社会带来极大的压力。面对这种状况，大致上可以有5种不同的应对方式。
第一种，不惜代价全力抢救。在危重病房，不少人身上插着这样那样的管子，祈盼奇迹的发生。但事实上，有些危重病人的病情是不可逆转的，这时候的勉强维持让他们不得不经受极端的痛苦，最终毫无尊严地离世。正如巴金老人曾感叹的，“长寿对我是一种惩罚”；有的人更形容，在ICU(重症监护室)，每一次心跳，每一口呼吸可能都意味着倾家荡产。这话或许有点夸张，但一定程度上反映出，这种做法确实是对宝贵医疗资源的巨大消耗。据统计，每个人一生的医疗费用大约40%花在最后一个月的治疗上。因此，不惜代价全力抢救的习惯做法，一方面与越来越多的人希望有尊严地走完人生最后旅程的愿望难以契合，另一方面也与合理使用和分配医疗资源有所冲突，从而不可避免地面临挑战。
第二种应对方法是安乐死。在生命伦理学上，安乐死有明确的界定。按照荷兰、比利时等安乐死合法化国家和地区的规定，主要有：(1)必须是不可逆转的临终病人。(2)必须有病人意识清醒时出具的书面申请。(3)必须有两位主治医生提供的书面鉴定。此外，有的还规定要上报特定机构，有一定缓冲期，在缓冲期间申请人可随时改变主意等。安乐死的特点是加速死亡，由医生协助病人用药物或技术加速死亡，因而至今未得到绝大多数国家和地区的承认。从我国国情来看，显然不适宜推行安乐死。一些媒体报道的所谓“安乐死”案件，如用农药毒死病重的亲人之类，显然是对安乐死的误读，并非真正的安乐死。
第三种是比较极端的方法，即自杀。有的病人为了尽早结束痛苦，或者不给亲人增添负担，选择自行结束自己的生命，让人不胜唏嘘。实际上，悲观厌世并不能消解难题，反而徒增亲朋好友的心理负担。
第四种是干脆放弃治疗。在死亡并未到来之前，就放弃任何治疗，包括减轻疼痛，心理照护等，是不尊重生命的一种表现，也不符合亲属的心愿，同时还可能增加医务人员的责任风险。
第五种，就是我们想推介的临终关怀。早在1976年，英国的桑德斯(P.C.Saunders)博士创办了世界上第一家现代意义上的临终关怀机构——圣克里斯多弗临终关怀院(St.Christopher Hospice)。在这家医院的门墙上，镌刻着一段广为传扬的名言：“你是重要的，因为你是你，你一直活到最后一刻，仍然是那么重要。我们会尽一切努力，帮助你安详逝去，但也尽一切努力，令你活到最后一刻。”
这段话清楚地表明临终关怀的特点在于，在尊重病人的基础上，既不加速死亡也不延缓死亡。确实，它既不同于那种全力抢救，力图延缓死亡的传统做法，也不同于那种医助死亡的安乐死“新潮”。临终关怀是一种新的人道主义思潮和做法，是面对老龄化的最佳伦理选择，在世界范围内逐渐传播和推广，表现出强大的生命力。
临终关怀的理念并未在我国落地生根
“在生命末期放弃使用生命支持系统，以自然和有尊严的方式离开世界是一种权利，需要被维护。但是这个概念的推广谈何容易？其中最困难的一部分，是面对我们民族忌讳谈论死亡的文化”。
在改革开放的大潮中，临终关怀很快传入中国。1988年7月，在天津医学院崔以泰教授的倡导和主持下，我国成立了第一个“临终关怀研究中心”，并举办研讨会和培训班。 Hospice Care也正式确定被翻译为“临终关怀”。同时，上海的“南汇护理院”和北京的“松堂”等开始了临终关怀的实践探索。2001年，在香港“李嘉诚基金会”的资助下，广东、北京、上海等地也开始了以居家服务为主的临终关怀探索。不过，总的来说这一进展并不顺利，临终关怀在我国还很难说已落地生根。
这当然有诸多复杂的原因。从思想文化的角度看，正如罗瑞卿大将的女儿罗点点在《死亡如此多情》一书“编者的话”中写道：“让更多人知道，在生命末期放弃使用生命支持系统，以自然和有尊严的方式离开世界是一种权利，需要被维护。但是这个概念的推广谈何容易？其中最困难的一部分，是面对我们民族忌讳谈论死亡的文化。”为此，我们必须认真梳理传统的生死观，看看到底有哪些与临终关怀相合，又有哪些与临终关怀相悖。
首先，我们自古就有尊重、爱护生命的传统，尤其是人的生命。湖南马王堆出土的《十问》记载了尧和舜的一段对话：“尧问于舜曰：‘天下孰最贵’？舜曰：‘生最贵’。”古代两位贤明的帝王明确指出生命是普天之下最为宝贵的。这一重要文化基因，始终指引着中华民族的繁衍生息，为人处世。可以自豪地说，中华民族是热爱生命、尊重生命、保护生命的民族。
在先贤看来，天地万物都是有生命的，诚如《易传》所言：“天地之大德曰生”。在众多生命中，又以什么生命最为珍贵呢？先贤认为人最珍贵。孔子说：“天地之性，人为贵”(《孝经·圣治章》)。孔子的论断把人置于生命价值链的最高端，始终为中国人民所信奉。儒家的亚圣、三圣孟子和荀子，进一步用人有恻隐之心、羞恶之心、辞让之心、是非之心等四心，以及人不仅有生、有知而且有义，来论证人的独特和珍贵。尔后，至今仍被视为中国医学经典的《黄帝内经》认定：“天复地载，万物悉备，莫贵于人”。隋唐名医孙思邈在其《千金要方》中写下了流传千古的名言：“人命至重，有贵千金”。既肯定生命的最高价值，又把人放在生命价值链的顶端，我以为是传统生死观的重要特点和高明之处。
其次，生死俱善，存顺没宁。先贤在把生命奉为最高价值的同时，自然也看到死亡之不可避免，有生必有死。对此，古人的最大心愿是“生死俱善”。请听听荀子的精彩论述：“礼者，谨于治生死者也。生，人之始也；死，人之终也，终始俱善，人道毕矣。(《荀子·礼论》)”这句话至今还令我们心向往之。始也善，终也善，多好!此外，先贤还主张，安时处顺，存顺没宁。庄子说：“得者时也，失者顺也，安时而处顺，哀乐不能入也。(《庄子·大宗师》)”就是说，活着的时候要心安、满足，临死的时候要顺从，不必过于悲伤，得(生)失(死)都是自然的过程。宋代的张载进一步主张：“存，吾顺事；没，吾宁也。(《正蒙·乾称篇》)”说的是活着的时候要顺应为人处世的规矩，好好做人；临死的时候，要以平和安宁的心态去面对。
对于死亡，先贤除了期盼善终之外，还认为在一定条件下可以选择死亡，甚至以死亡为乐。在这方面，儒家的杀身成仁、舍生取义为大家所熟知。儒家认为，生是我所希望的，死是我所不想要的，甚至厌恶的，但为了仁，为了义的大业，宁肯选择死亡。这就是说，为了仁义的死亡，其价值超过了生存。庄子更进一步，认为死亡是一种快乐。在庄子看来，死亡如春夏秋冬一样，是自然的过程，不仅不必悲伤，而且是一种“乐”。他说：“死，无君于上，无臣于下，亦无四时之事，从然以天地为春秋，虽南面王乐，不能过也。”(《庄子·至乐》)他在其妻死后鼓盆而歌的故事，是很出名的。
显然，这种生死俱善、顺存没宁的智慧充分展示了先贤遵循天道，顺应自然，又争取尽善尽美的高明和中庸，值得我们深深体味并践行。
虽然上述观点都极具智慧，但是并不意味着传统生死观没有缺陷。这种缺陷主要表现在对死亡的认识和态度上，即忌讳死亡，重生轻死。
前面提到“杀身成仁、舍生取义”的慷慨，但事实上，这种对待死亡的豪气是有严格条件的，只有少数仁人义士才能做到，多数平民百姓只能望而仰之。庄子特立独行，其对死亡的认识当然很超前，但始终未成为传统文化的主流，也没有为多数人所接受。
那么传统文化对死亡的主流看法是什么呢？在孔子“未知生，焉知死”(《论语·先进》)的感叹中透露的最为清楚明白。孔门弟子请教老师对死亡的看法，孔子这6个字的回答传扬千古，2000多年来一直主导着中国人的生死观，是中国老百姓最熟悉，记得最牢的孔子名言之一。表面上看，孔子并没有直接回答如何看待死亡的问题，而只是在生与死的对待中，说生都还不知晓，怎么能知晓死呢？实际上，是要大家不要多讨论和思考死亡的问题。生那么深奥，那么复杂，谁能说他“知生”了呢？既然如此，又怎么可能“知死”呢？还是回避它，不谈它吧!这是孔子对待死亡的基本态度，也是流传至今中国人的基本态度。
《内经》上有一段概括：“人之情莫不恶死而乐生”。这确实是人之常情。孟子、荀子等儒家代表人物曾多次明确表示生是人之所欲，死是人之所不欲或所恶。问题在于：死虽然是人所不欲或厌恶的，但又是不可以避免的。那该怎么办呢？孔子认为“死生有命”，“亡之，命矣夫”(《论语·颜渊》)。生存和死亡是命中注定的，我们应该遵从天命，以享天年。这也正是孔子所倡导的孝的一项重要内容。据说是由孔子编定的《孝经》强调：“夫孝，德之本也，教之所由生也”，“夫孝，天之经也，地之义也，民之行也”。可见孝多么重要。而孝的一个主要内容和体现，就是对长辈(尤其是父母)生死的态度。“生，事之以礼；死，葬之以礼，祭之以礼，可谓孝矣”。“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”。当父母身患重病，临近死亡的时候，一定要积极医治，全力抢救，甚至不惜代价，以尽孝道。荀子说：“故死之为道也，一而不可得再复也。臣之所以至重其君，子之所以至重其亲，于是尽矣。故事生不忠厚不敬文，谓之野；送死不忠厚不敬文，谓之瘠。(《荀子·礼论》)”在这里，荀子把话说得非常明白了：倘若父母病重，不积极抢救以享天定之年尽天定之命的话，非但谈不上孝，而且是一种野蛮。
这种生死观，尤其是对死亡的看法，与现代临终关怀的理念显然是相冲突的。临终关怀的译名虽然早在1988年就定下来了，但我们总想回避、规避“临终”这一不中听的字眼。据说，著名歌唱家关牧村在为“松堂”老人献演后，表示很乐意再次为老人们唱歌，同时又建议能不能改个名，不用临终关怀的字眼。所以，我们经常听到类似“宁养”、“安宁照护”、“舒缓疗护”一类公众易于接受的称谓来代替“临终关怀”进行表达。
如果仅仅从公众易于接受的角度考虑，这种语言上的变通完全可以理解，而且是很聪明的做法。但倘若真的以为临终关怀的理念与传统不相合，要予以抵制的话，那就需要讨论了。2014年春天，正值上海举行“临终关怀(舒缓疗护)的伦理与实践国际研讨会”之时，浦东新区某小区有居民获悉其小区附近要建一家老人护理医院，院内将设临终关怀病床，就在小区内掀起了一场不大不小的抵制“临终关怀医院”事件。有居民说，临终关怀将给小区“带来灾难”，小区会变成“殡葬一条街”从而“大大贬值”，居民也会“触霉头”，年轻人甚至找不到对象。还有人举着抵制“临终关怀医院”的横幅，在“临终关怀医院”上打上大大的“×”。事实上，这样的例子并非新鲜事，北京“松堂”在多次搬迁过程中，就上演过类似的“戏剧”。问题在于，在21世纪第二个10年里，在常常开风气之先的上海，有些人仍然如此顽强地拒斥临终关怀，不得不引人深思。所以，为了更好地推进临终关怀事业，需要继续扎扎实实地有针对性地努力转变国人的传统生死观。(本文转载自 健康报 网站)
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