价值5万美元的体检

价值5万美元的体检
2015/2/1 协和老年医学

     来源：JAMA June 4, 2014 Volume 311

     作者：Michael B. Rothberg

     翻译：姚弥郑家强

     最近在一次循证医学的会议上，我和我的一些同事讨论了关于体格检查这一事项。我问他们是否有证据支持给健康人做年度体检。他们无以回答。一个住院医说，“它不可能带来什么伤害”。我说我不同意这话，然后请他们举出一个例子。他们的表情都有点茫然。接下来我给他们叙说了一个生动的故事：

     10年前，我的父亲85岁，他和母亲卖了自己的房子后定居在匹茨堡的一家养老院。刚到那不就，父亲就在那的初级保健医生预约了体检。他有长期的高血压病史、青光眼以及二尖瓣的轻度反流，但身体状况良好。作为评估的一部分，这位内科医生做了详细的体格检查。医生腹部触诊时发现父亲的主动脉比较突出，考虑有主动脉瘤可能。我父亲从来不吸烟，那个时候并没有针对主动脉瘤常规筛查的推荐。不过，医生给他安排做了一个腹部超声。结果显示主动脉异常，但却提示胰头部位有异常，而建议做一次CT检查。CT 倒是显示正常的胰腺，但却又发现肝脏有一个孤立病灶，十分像肝细胞癌。我的父亲一生在化学产业里面工作，有很广泛的化学溶剂暴露史，包括苯。我的父亲从默克诊疗手册中得出结论，认为就是肝癌。他知道因为肝癌的治疗效果并不理想，反正都是致命的，他就不想再做进一步的诊断。他觉得他的化学事业让他将六个孩子送上大学和研究生院，总算不枉此生。

     可是我的姐姐不想放弃。由于父母与她就住在号称“肝病首都”的匹茨堡，她说服父亲去看专科医生，让他来打消我父亲的迟疑。父亲的肝脏只有一个孤立的病灶，身体健康良好，而且甲胎蛋白的水平也很低。如果把病灶切除后，他可能可以活几年。但治疗之前，需要做一个病理活检。

     父亲保持着一直以来的乐观主义并住进了医院。好消息是他最后没有诊断为肝癌。坏消息是：那个结节是血管瘤，病理活检时他几乎因失血过多而死去。医院给他输了10个单位的血，因为疼痛而给予了吗啡，结果导致尿滞留。并且留置了尿管。一周后他出院回家，尿管他也在数天后自己拔除。没有留下其他的损害。住院的总费用是 50000美元。

     这个故事让人觉得沮丧的是：从最初的查体开始，整个过程的每一步都是很合理的。一旦初级保健医生发现增大的主动脉，做B超是正确的，而异常的胰腺又需要做CT，CT之后又需要做病理活检。唯一的方法阻止这一结果是，不做一开始的体检。美国预防服务工作组(The US Preventive Services Task Force)建议65岁到74岁的曾经抽烟男性进行一次性的主动脉瘤的超声筛查，但不建议触诊筛查，因为通常不准确，就像我父亲的病例一样。另外，工作组也反对用触诊的方式来发现胰腺癌。同样的，也不能用来评估肝脏或脾脏。显然，除非病人有担心或者有主诉，好心的医生应该避免做腹部查体。

     事实上，几乎所有的全面查体检查都是没有证据支持的。对于一个85岁健康的人来说，体格检查只有测量血压和监测BMI是合理的。其他体格检查，比如通过睾丸和甲状腺的体格检查来排除肿瘤，都有充足证据不支持进行。至于其他的体格检查项目，却很少有充足证据支持或者不支持。

     然而，为什么医生还要继续对健康的患者做查体呢？首先，我们自己就能得到收益。对于一个85岁的健康人年度体检。Medicare (老年保健)提供111美元的支付。更为重要的是，我父亲所接受的所有的检查和治疗，包括住院期间，对于整个卫生体系来说，也会产生潜在的“顺势收益”。第二，病人期望这么做。我们一直教育患者全面查体的重要性。如果没有这些，病人离开时也可能心里面会这么想：“医生连检查都没有给我做”。最后，我们医生自己也担心可能会遗漏一些危及生命的事情。我父亲的这个故事就是这样，随着过程里的每一步，医生的担心也逐步增加，就像无法阻止的瀑布一样，最后几乎让我的父亲失去生命。

     要解决这一问题需要医护人员和付费者解决根本原因，第一个是医疗付费系统。Medicare以前曾经拒绝为常规的查体付费，但现在支付每年一次的健康检查，但查体部分只限于血压和BMI测量。其他还包括完成医疗病史，检查认知功能，评估危险因素，有循证依据的筛查(比如，直肠癌和糖尿病)以及提供个性化健康指导等。为了解决因为不必要的检查而产生的顺势费用，有需要进行付费改革。包干式的付费机制和共享节约的模型，比如像“accountable care organisations”的健康机构，应该去除促使医护人员对患者进行没有必要或价值的检查的诱因。除非这些改革落在实处，否则，医院管理者不会愿意接受这些旨在减少费用的政策(比如，循证指南)。

     同样，我们还需要重新教育患者。美国普通内科学会建议不进行常规的健康体检。他们对于“明智选择行动”(Choosing Wisely)的贡献向正确方向迈出了勇敢的一步。但内科医生亦需要做好自己的那一部分。年度体检是患者访问初级保健医生的最常见原因。而现在患者，医生以及私人保险公司三方也都期望有这一检查。要停止做体格检查需要我们尊重证据也需要我们与患者分享这信息。虽然在初级保健医生处进行不含体格检查的年度随访可能有可取之处，但我们必须承认这个做法并没有循证依据而且可能徒劳无益。

最重要的是我们必须教育自己过度诊疗的危害以及控制自己的紧张情绪。我们的体格检查总会有小的概率发现潜在的问题，比如致命的癌症或者主动脉瘤。对于患者不幸的是，检查产生的假阳性机会比较拯救性命的概率要大很多，而且这些假阳性结果往往会引起其他可能威胁生命的检查。这就是我给我的住院医的明确答案。而当时他们对这问题的缺乏认识，就是意味着教育下一代医生“不伤害”的工作，我们还需要面对漫漫长路。(文章转载自听健微信平台)

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