协和实践：中国医学论坛报舒缓医学专题报道（一）
2015/4/4 协和老年医学

    

    

    

     舒缓医学发展现状

     在上世纪60年代，英国的西西里·桑德斯女士开创了现代临终关怀体系， 她使全世界开始关注并善待生命垂危者。她提出了全方位疼痛的概念——包括身体、 情绪、 社交以及精神因素。正是这个概念催生了现代临终关怀理念和舒缓医学的发展。桑德斯于1967年在伦敦郊外成立了第一家现代安宁护理院——圣克里斯多弗安宁院。桑德斯在上世纪60年代多次造访纽约、波士顿等地， 为传播临终关怀奠定了基础。现在，美国有3200家安宁院、 服务90万余临终病人； 而全球100多个国家共有8000多家安宁院。1987年， 我国台湾地区开始发展安宁疗护， 至今已经发展为亚洲第一， 世界排名第13的水平。

     临床实例

     一例63岁的女性患者因为腹痛，食欲不佳住进老年医学科。经检查发现，患者可能罹患小肠肿瘤，为了手术切除转到外科。遗憾的是，外科医生开腹后发现肿瘤已经扩散到整个腹腔，没有机会将肿瘤完整切除，于是进行了短路手术。患者又转回到老年医学科。患者当前的主要问题，目前已经没有机会切除肿瘤， 当前的症状有腹痛、食欲不好，但较开腹手术之前明显好转，应该设法帮助解决。家属(患者的孩子)不

     希望患者和患者的老伴知道病情，我们该如何面对患者？除了改善症状之外，后续针对肿瘤的治疗该怎么办？整个团队对患者的情况进行了讨论。

     主管医生：患者刚刚经历了手术，暂时不能进食，只能靠静脉营养支持。计划在1周之内逐渐过渡到经口进食。请营养科指导饮食注意事项。患者卧床数月，活动少，请康复科提供康复锻炼计划。

     营养科：短路手术后，建议先从少量流质饮食开始，逐渐增加种类和数量，必要的时候可以使用肠内营养制剂过渡。

     康复科：建议在体力和精神恢复一些之后，开始力所能及的运动，如坐、站立、行走，逐渐增加活动量。暂不需要特殊的康复锻炼计划。

     舒缓医学团队：患者肿瘤已经处于晚期 生存时间应该不足一年，应该

     给予舒缓医疗照顾。目前阶段需要的是：①积极控制疼痛症状，改善睡眠，在营养科的指导下逐渐恢复饮食，避免长期使用静脉营养；②与患者及其家属的沟通是重点和难点， 应该考虑以下问题。患者不知道病情，其孩子担心自己的父母不能承受 “肿瘤” 这一诊断。我们所有团队成员首先是尊重家属的选择，但我们也会替患者发出声音，与患者家属多沟通交流，告诉他们不告知患者本人病情会带来怎样的结果——患

     者本人有限的生命时间应该怎样安排？患者希望接受怎样的治疗？我们是否按照她的意愿在作？如果最终她知道了自己的病情，会怎么说？总之，希望能够给患者决定的权利和机会。这对于生命末期患者是非常重要的!

     这一部分工作一方面是帮助患者， 其实也是在帮助家属， 家属是很纠

     结和痛苦的，他们希望作对患者最好的事情，但不知该怎么作。舒缓医学团队成员可以陪伴他们并给他们一些建议。另外，出院之后可以安排患者在舒缓医学专业人员门诊随诊。多科会诊讨论完之，舒缓医疗团队去病床边看望患者。

     患者：“大夫， 我手术之后就感觉好多了，你们的医术就是高明啊!”患者的儿子：“妈， 你放心吧!协和医院一定能治好你的病!您看， 现在您不是感觉好多了吗？”医生：“老人家，您手术恢复得挺不错的，下一步我们就安排您慢慢的开始吃东西， 咱们把输液能停掉就好了。但是您这个毕竟是个大手术， 出院以后您还要经常到门诊来，我们安排了专门的医生给您定期看病，好吗？”患者：“太好了， 有你

     们在我就放心了”。可以看出， 后续的工作还很多，患者会不断出

     现新的症状，她是否要化疗？家属对告知病情的态度能否转变？医生该如何和家属配合共同照顾患者？共谋——共同欺骗患者到最后？还是该怎么办？治疗仍要继续。

     (未完待续，该文发表于4月2日中国医学论坛报)

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