协和老年实践：关注老年综合评估
2015/4/12 协和老年医学

     北京协和医院老年医学组 王秋梅 刘晓红

     导读：患者男性，80岁，因“间断咳嗽、咳痰10余年，加重5天”入住北京协和医院老年示范病房。2年前于我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病(COPD)”。1年来患者多于室内活动，行走不稳须用手杖，生活须家人照顾，偶有尿便失禁。家人诉其记忆力减退，曾走失。5天前患者咳黄色黏痰，并有明显喘憋，夜间可平卧，否认发热。近2天患者答不切题、睡眠倒错、纳差，排尿排便正常。

    

     随着年龄增长，衰老逐渐发生，老年人的各种生理功能逐渐下降，常有多种慢性疾病共存，若同时伴衰弱症(frailty)则可发生不同程度功能丧失，影响其生活质量。老年综合评估(CGA)是对老年人的医学、心理和功能等进行多项目、多维度鉴定的诊断过程，已成为老年医学实践中不可缺少的工具。CGA在国外已得到广泛应用，但目前我国对CGA的知晓率还不高，能熟练应用者更少。在本期老年医学栏目中，来自北京协和医院的专家将对CGA进行概括性介绍。

    

     典型病例介绍

     主诉及现病史患者男性，80岁，因“间断咳嗽、咳痰10余年，加重5天”入住北京协和医院老年示范病房。

     患者间断咳嗽、咳痰10余年，2年前于我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病(COPD)”。1年来患者多于室内活动，行走不稳须用手杖，生活须家人照顾，偶有尿便失禁。家人诉其记忆力减退，曾走失。5天前患者咳黄色黏痰，并有明显喘憋，夜间可平卧，否认发热。近2天患者答不切题、睡眠倒错、纳差，排尿排便正常。

     既往史与个人史患者被诊断为“高血压”10年、“冠心病”3年，发现有“慢性肾功能不全”1年。

     无药物过敏史。

     吸烟20支/天×50年。3年前其妻因“脑梗死”死亡。患者无子女，现与侄子一起生活。

     用药史患者不能自己管理用药，间断应用单硝酸异山梨酯、贝那普利、美托洛尔、阿司匹林、叶酸、复方α-酮酸和碳酸钙D3。

    

     体格检查血压150/80mmHg，生命体征平稳。消瘦，体质指数(BMI)为15kg/m2，喘息貌。查体欠配合，答不切题，地点、人物和时间定向力障碍，计算力下降。双肺可闻及痰鸣音，心音低，律齐。腹部无异常。下肢无水肿，肌力、肌张力均正常，双侧巴宾斯基征阴性。

     辅助检查肌酐清除率(Ccr)30ml/min。胸部X线片示肺气肿，右下肺见多个小片状阴影，肺纹理粗重。

     诊断

     COPD合并肺部感染

     冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

     高血压病

     慢性肾功能不全

     营养不良

     谵妄

     痴呆待查

     入院后治疗

     控制肺部感染，营养支持，慢性肾功能不全的非透析治疗，冠心病二级预防。

     问题思考

     对于该例老年慢病患者，除上述治疗外，医师还应做些什么?

    

     老年综合评估的特点与目标人群

     根据老年综合评估(CGA)制定维持或改善功能状态的处理方法可最大限度地提高或维持老年人的生活质量。

     CGA的目标人群为，有多种慢性疾病、老年问题或老年综合征，伴不同程度功能损害，可通过CGA和随后的干预措施而获益的衰弱老年患者。而对于健康的老年人和患严重疾病者(如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失)，不宜行CGA。

     老年综合评估的内容与实施方法

     内容CGA主要包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估及社会和环境因素评估4个方面(表)。全面的疾病评估与传统的内科诊治过程不同，除评估高血压、糖尿病等慢病的情况，还要筛查老年问题或老年综合征，即老年人群中特有、高发病率、由多个因素引起1个表现或1组症候群，例如衰弱、记忆障碍、视力和听力下降、营养不良、跌倒、疼痛、尿失禁、多重用药等10余项，这些问题常被误认为“正常老化现象”而未得到应有的重视。及时发现老年问题可以采取有针对性的预防(表)，例如平衡和步态障碍者有跌倒骨折的风险;视力和听力障碍若得不到纠正，会使老年人行为退缩，脱离社会。多重用药评估在CGA中不可或缺。在传统的专科医疗模式下，老年患者常辗转多个专科就诊，普遍存在“该用的药未用，该停的药未停”。功能评估是CGA的基石。此外，了解患者的居家环境、经济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性，据此可制定合理可行的综合干预措施，明确可以照顾和帮助老年患者的人员。

    

     老年人是疾病和功能异质性极大的群体，CGA是发现问题和解决问题的过程，全面、动态的CGA是制定临床诊疗决策的依据，有助于进行个体化的诊疗照护和判断预后，也是为患者安排康复或入住护理机构的重要依据。CGA是患者在不同医护机构中转诊的基本文件，是各个机构老年医老年综合评估的内容与实施方法务工作者的“共同语言”。

     实施者和场所CGA涉及的内容广泛且繁杂，在临床实践中可通过以下方式实施：①可由多学科团队在门诊、住院部或老人院完成，该团队包括老年科医师、营养师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等;②可由老年科医师分步开展，在患者初次就诊时首先处理关键问题并给出重要建议，在随后的就诊中再完善其他筛查评估，必要时可请护士、社会工作者及其他专科医师参与评估和治疗干预。

     总之，CGA须医务人员、患者和家属共同参与，目标是维持老年患者的身心健康、躯体和社会功能，提高其生活质量，这也是现代医学模式的切实体现。

    

     对本例的评估及干预

     除治疗疾病外，医师通过行CGA发现本例患者存在以下问题：ADL评分4分，IADL评分0分，个人生活不能完全自理，不能独居，须他人陪伴和照顾;中度痴呆和谵妄，对其进行谵妄治疗及痴呆相关宣教和治疗;营养不良、牙齿残缺，须配义齿;患者不能做饭，甚至会忘记按时进食，须他人备餐、提醒用餐和服药;有跌倒风险，须接受防跌倒宣教、适当锻炼，其居住环境应进行防跌倒改造。

     患者退休金收入稳定，无子女，侄子工作忙无法亲自照料，建议雇佣居家护工或至老人院养老。

     (文章原载于2014年4月21日 中国医学论坛报)

    

    

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