老年人诊疗的“5项明智选择”
2015/5/4 协和老年医学

     2013年2月，美国老年医学会(AGS)发布了老年人的五项明智选择：1不推荐对痴呆晚期患者行经皮管饲喂养,而是推荐经口补充喂养；2不要用抗精神病药作为治疗痴呆患者行为和心理症状的一线用药；3 ≥65岁糖尿病患者适度降糖预后更好，不必追求控糖达标；4不要用苯二氮类或其他镇静药物作为老年人失眠、激越或谵妄的一线治疗用药；5不要用抗菌药治疗老年人无症状性菌尿。

     2014年5月，在AGS年会上再次发布了第2个“五项明智选择”。

    

     ?对于痴呆患者，在评估认知功能获益和胃肠道副作用之前，不应使用胆碱酯酶抑制剂(ChEI)

     随机对照试验(RCT)表明，对于部分轻-中度和中-重度阿尔茨海默病患者，ChEI可有限地延缓认知减退、功能下降和神经系统退变症状；但在延缓患者入住护理机构、改善生活质量、减轻照料者负担方面并无有力证据。医师在使用ChEI前，应先与照料者及患者本人进行充分讨论，确立在认知、功能和行为方面的治疗预期目标；制定全面的多学科整合治疗方案，包括预先制定护理计划，对患者及照料者进行痴呆、营养、运动及非药物治疗的教育，ChEI治疗亦在方案考虑之内。尚无报告显示ChEI持续治疗超过1年，患者仍然获益，长期治疗的风险及益处亦均未证实。因此，若治疗一段时间(例如12周)未达预期目标，应考虑停药。

     ?在未评估预期寿命、潜在检查风险及过度诊治带来的情况之前，不推荐进行乳腺癌等癌症筛查

    

    

     癌症筛查相关短期风险包括检查引起的并发症、过度诊断和过度治疗。RCT 荟萃分析显示：①1055名男性进行前列腺癌筛查11年，37人需要治疗，仅可避免1例死亡；② 1000人进行乳腺癌和结直肠癌筛查10年，仅可避免1例死亡。

     筛查前应考虑老人能否耐受检查及随后可能需要的治疗。对预期寿命少于10年者，筛查上述3种肿瘤，风险增加而少有机会获益。

     ?对于厌食或恶液质老年患者，应避免处方刺激食欲的药物或高能量营养制剂，而应优化社会支持，协助喂食，并明确患者的目标和期望值

     非意愿性体重下降是疾病或衰弱老年患者的常见问题。补充高能量营养制剂虽可增加体重，但并无证据表明可改善其他重要临床结局，例如，生活质量、情绪、功能状态及生存期。醋酸甲地孕酮治疗仅能使食欲和体重得到微小改善，但却增加了血栓形成、液体潴留和死亡风险。接受醋酸甲地孕酮治疗的患者，12例中仅有1例体重增加，而23例中会有1例死亡。

    

     2012 年AGS比尔斯(Beers)标准指出，老年人应避免使用醋酸甲地孕酮和赛庚啶。系统评价表明，大麻、膳食多不饱和脂肪酸、沙利度胺及类固醇激素，在改善体重方面的有效性和安全性均未得到足够证据支持。米氮平在抑郁症患者中可能有增加体重和改善食欲的疗效，但在非抑郁患者中几无证据支持。

     ?在进行用药评估前，不要处方药物

     较之其他人群，老年患者更多地使用处方药和非处方药，增加了药物不良反应和不合理处方风险。多重用药可导致用药依从性下降及药物不良反应，并增加认知损害、跌倒和功能下降风险。

     用药评估可发现高危用药、药物相互作用及超适应证用药，还可识别非必须用药和用药不足。对虚弱老年患者应每年进行用药评估，以保证处方质量。对药物的具体建议可参考新修订版Beers标准。

    

     ?当谵妄老年住院患者出现行为异常时，应避免物理束缚

     谵妄患者可表现行为异常，破坏或干扰治疗。物理束缚并非有循证医学证据支持的有效措施，还会对患者造成严重伤害甚至死亡，也会加重激越和谵妄。针对谵妄的有效措施应是预防第一，及时发现和处理患者的不适，调整环境以促进定向力恢复并保证睡眠节律，重视家人陪伴和医务人员的互动支持。

     对谵妄患者不予束缚的创新性护理观念和模式已被证实有效。护理措施包括：持续观察，尝试恢复定向力，若无效则不再继续；观察患者行为以探究其需求；停用或避免不必要的监测或输液；避免测试短期记忆问题以减少激惹。若患者出现自伤或伤害他人行为，在进行床旁评估后有时需药物干预。束缚只能作为其他手段均无效后的末选，并应尽早停用。

    

    

    http://www.duyihua.cn
返回 协和老年医学 返回首页 返回百拇医药