老年住院患者的综合管理
2015/6/4 协和老年医学

     老年人的组织器官老化、导致生理储备功能下降，对抗打击的反弹能力下降；老年病增多，共病，还会出现多种老年问题或老年综合征；影响老年仁的日常生活活动及生活质量，住院患者中老年人占比不断增加。在美国，占人口数13%的老年人占用了33%的住院治疗。

     老年人在慢病病情变化或加重时才住院治疗。应激源的打击、进入一个不熟悉的新环境、以及医源性问题，使得老年住院患者更加脆弱。在住院过程中以及出院后的一段时期内(特别是30天内)更容易发生各种不良事件，造成延长住院日、增加失能、死亡风险等不良结局。这种脆弱性并非单一因素所致，因此，老年科病房管理需要转变，以适应老年住院患者的特点及医疗需求，预防上述问题的发生。国外的经验已经显示，住院获得性问题是可以预见、避免、早发现及有效干预的。

     1多维度处理老年患者的医学问题

     许多老年患者的健康问题是躯体疾病、心理、社会及环境等多种因素累加的结果，即“多因一果”；老年综合征与疾病之间多有重叠；同样一个疾病的处理，针对不同功能状态的老年患者，需采取不同的干预策略。如前列腺增生是老年病，可以造成梗阻性尿失禁，但是抑郁、糖尿病、用药不当、行动困难和卫生间条件差等也都是尿失禁的原因。所以需要全面了解相关的原因，特别是可逆性因素(首先是药物)，予与针对性处理；对生活质量影响大的问题，应予重点处理。

     2运用老年医学关键技术

     传统的专科诊疗模式不适合老年患者，仅关注某种疾病的诊治而忽视对老年患者的“全人”医护照料。采用老年综合评估(comprehensive geriatricassessment，CGA)和多学科团队(interdisciplinary team)的工作模式，可以获得较好的效果。CGA是管理老年患者的第一步，找出问题，采取团队模式可以进行更有效干预。团队包括老年科医师、临床药师、营养师、理疗康复师、精神心理医师、护士、社会工作者等，家属及照料者、院外转诊机构医务工作者、志愿者等也是团队成员。

     3减少医源性并发症

     建立老年病房管理流程和制度，制动、功能下降、血栓与肺栓塞、谵妄、多重用药、院内感染、医疗不连续、营养不良、抑郁焦虑等医院获得性问题是可以避免的对于有认知障碍或抑郁、老老年或衰弱的患者，入院时CAM测定有无谵妄；入院前即做谵妄预防方案，直至出院。外出检查携带薄毯，避免受凉。简单的规范化行为可以带来很好的效果。

     营养不良发生率高，采用MNA-SF在我国综合医院内的调查显示，营养不良与营养不良风险患者占57%。与未重视、频繁检查、药物、没有准备餐间食物、食物口味等住院因素有关。通过简单评估(MNA-SF、NRS2002),有效干预，可以避免营养不良造成的一系列不良结局。

     抑郁焦虑同样发生率很高，我院老年科病房2年统计，诊断抑郁并用抗抑郁药物治疗者占15.3%。抑郁常与焦虑共存，带来更多躯体不适主诉，影响治疗效果。增加住院时间、非意愿性体重下降、衰弱、甚至死亡的风险。所以需要关注患者的情绪问题，评估(GDS、Zung量表、PHQ-9等)，进而由团队综合干预。

     4好的出院小结可以减少再住院

     住院只是老年患者医疗过程中的一个环节，并不能解决患者全部问题，需要连续性医疗照护服务来维护其功能状态。患者从医院到社区的合理过渡是非常重要的工作内容。转诊医学(transitionalcare)的目的是确保医疗连续性、教育患方提高自我健康管理能力、减少再住院率。措施有：规范的让患方携带出院的出院小结，注意事项列表，有效的不同机构之间、医患之间的信息沟通，定期随访等。

     我们团队从2010年开始逐渐完善了老年科病房管理模式，与同道分享。

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