衰弱：潜伏在老年人身边的杀手
2015/6/14 协和老年医学

     同样是两位70岁的老爷子。前者患冠心病，几年前做了心脏搭桥手术，同时还有高血压、慢性肾功能不全，血肌酐水平常年在110-120ummol/L的水平。但年轻时爱运动，有着养鸟、养鱼的爱好。每天早起去天坛公园遛鸟，几乎寒暑不间断，天坛公园内环能走一圈；吃饭好、睡觉香，虽然身上有几重病，倒也不很在意。

     另一位老爷子退休前是公务员。身上一种慢性病也没有，血糖、血压、血脂都很好，颈动脉超声看见血管壁很光滑、没有一点斑块。可是退休这10年里，体力一点点往下走。自打退休后，生活就没有了重心。住院前这一年，体重莫名其妙就少了10斤，睡眠也不好；总觉得身上乏力，一点小的家务活也不想干。自己和家人都很重视，住院做了一溜检查，筛肿瘤、查内分泌代谢，什么问题也没有发现。从化验和影像学检查来看，完全称得上“很健康”。

     那么问题来了：从一个医生的角度，以上两位老爷子，谁是患者？谁需要做医疗干预？从疾病预测的角度，哪位老人家生活质量更好，能活得更长？

     这些问题似乎有点难以回答，毕竟医生扮演不了“观相师”的角色。但医生往往会觉得更需要照护的是第一位老爷子，因为他身上患有很多慢性病，而且都是重要脏器的问题；而第二位老爷子的情况似乎无关宏旨，因为他的重要脏器没有任何问题、也没有肿瘤。但从老年医学、全人管理的角度看，第二位老爷子和第一位老爷子都需要我们关注，尤其是第二位老爷子，他的生活质量可能比第一位老爷子差，寿命也不见得比第一位老爷子长。

     这里就引出了我们今天要介绍的内容：衰弱(frailty)。

     老年人，尤其是高龄老人，是一个身体脆弱、易于患病和卧床的高危群体，常以各种症状为主诉，这些症状并非单一原因，而是多种因素所致，现代老年病学称其为老年综合征，老年科医生的职责之一就是对老年人进行综合评估处理各种老年综合征，诸如尿失禁、跌倒、晕厥、疼痛、认知功能障碍 、步态不稳、褥疮等。近年来，国外越来越重视的综合征之一就是老年人衰弱综合征。

     老年人的衰弱状态与青年人的亚健康状态截然不同，老年人的衰弱状态常和一些慢性非致死性疾病并存。多数学者认为衰弱、失能和多病共存有交叉相互影响：衰弱和多病共存可预测失能，失能可加重衰弱和多病共存，多病共存又可促使衰弱的进展，但三者完全是不同概念。

     目前衰弱的诊断常采用Fried标准。Fried定义衰弱综合征为临床综合征，明确指出了衰弱综合征的临床表现型 ，指出衰弱综合征在临床上应具有以下 5条中的3条或以上：(1)不明原因体质量下降；(2)疲劳感；(3)无力；(4)行走速度下降；(5)躯体活动降低。这种定义法是把衰弱综合征作为临床事件(如残疾 、跌倒损伤及死亡)的前驱状态，可帮助诊断老年人衰弱综合征，便于采取措施预防不良事件。

     为什么要识别衰弱？相同情况下，衰弱老人的致残率和死亡率均高于非衰弱老人；住院的衰弱老人发生不良事件(跌倒、院内感染、住院日延长、死亡)的风险高。更通俗一点讲，衰弱的老人好比“纸糊的船”，外面看起来似乎没有什么问题，但经受各种应激(如肺部感染、手术、跌倒、急性病)的能力很差，一个小的风吹草动即可能推倒第一张多米诺骨牌，产生一系列不良事件。

     回到文章最开始我们的病例。第二位老爷子虽然没有躯体疾病，但有明显的乏力、不明原因的体重下降，入院时我们筛查握力和步速都明显很差，是典型的衰弱病例。一直以来的医学模式关注于“疾病”，故而第一位老爷子会受到医生的关注和重视；而老年医学在关注疾病的同时更关注维持患者的功能。故而第二位老爷子同样应受到重视。从躯体功能的角度来讲，第二位老爷子虽然没有器质性疾病，但躯体功能明显比第一位老爷子差。也就是说，第二位老爷子(没有躯体疾病)的生活品质还不如重要脏器都有问题的第一位老爷子。

     什么导致了衰弱？目前认为有两种机制，第一种与老年人体内的低滴度系统性炎症密切相关，例如很多老年人在带状疱疹病毒感染后的若干年内发生衰弱，提示病毒感染虽已控制，但激活了体内的慢性低滴度炎症；而第二种机制是老化(ageing)的结果。我们仍需要更多的基础研究来揭示衰弱的确切发病机制。

     哪些情况需要引起家人的重视？如果您身边的老人出现不明原因的体重下降(在没有主动节食、接受手术或发现糖尿病、甲状腺功能异常的情况下)，伴明显乏力、活动能力下降，尤其是发现老人情绪低落、兴趣减退时，应当警惕。一方面，应当做一些常规的检查，进一步排查器质性疾病(如肿瘤)；另一方面，要筛查是否存在衰弱及抑郁情绪。

     衰弱可干预吗？是的，识别导致衰弱的可逆性因素(如抑郁)，通过老年综合评估、进行多学科团队干预(包括制定营养和运动方案、治疗抑郁和睡眠障碍、合理补充维生素D3)，衰弱有望得到不同程度的纠正。

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     张宁整理，康琳审阅

     参考文献：

     刘晓红，朱鸣雷主编. 老年医学速查手册.人民卫生出版社，2014年5月第一版

     郝秋奎，董碧蓉. 老年人衰弱综合征的国际研究现状. 中华老年医学杂志2013年6月第32卷第6期

     Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-156.

    http://www.duyihua.cn
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