骨质疏松症：防比治更现实
2015/7/16 协和老年医学
骨质疏松症是退化性疾病，极大威胁着老年人群的健康。亚洲地区是骨质疏松的高发地区。我国2006 年资料显示，骨质疏松患病人数约8800 万，女性骨质疏松发病率是男性的6~8倍。在北京和上海地区，60 岁以上的人群骨质疏松症患病率超过50%，其中女性约占80%。
脆性骨折是骨质疏松最严重的后果。过去30 年， 亚洲地区因骨质疏松引发的髋部骨折发病率增加了2~3 倍， 我国髋部骨折发生率也呈明显上升趋势。1990~2006 年，我国骨质疏松所致髋部骨折的发生率增加了240%。数据显示，目前我国50 岁以上人群中患骨质疏松症约有6944 万人，每年近68.7 万人发生髋部骨折；随人口老龄化，到2020 年，骨质疏松症患者将增至2.866 亿人，髋部骨折人数将达163.82 万。2006 我国髋部骨折的全国医疗支出约为63.5 亿元，而2020 年医疗花费将达到850 亿元人民币。
值得注意的是，一旦发生脆性骨折，患者生活质量明显下降，致死率和致残率显著增加。骨质疏松骨折是可防可治的，预防比治疗更为现实和重要。
危险因素新认识
骨质疏松症是一种多因素疾病，各种危险因素使骨脆性增加而发生骨折，个体差异和骨折易感性决定其风险高低。遗传因素在骨质疏松发病中起着重要作用， 传统观点认为遗传因素决定骨量的70%~80%， 家族成员(母亲)骨折史是重要的危险因素，但目前新兴观点认为骨质疏松症的遗传无性别差异，骨密度(BMD)相关基因、骨吸收相关基因和药物反应相关基因都体现了遗传背景；父母70 岁前髋部骨折史是其主要危险因素，非髋部骨折病史无明确意义。
随着年龄的增长，合并的多种老年性疾病的影响以及骨骼水分含量的下降等，使得骨质疏松症在老年人群较为多见。传统观点认为老年骨质疏松主要由于BMD 降低至骨折阈值而骨折，骨密度降低伴随骨质量下降。但新观点认为，老龄性骨质疏松症骨折主要是骨质量降低所致，骨密度不能预测骨折风险和药物疗效。
肥胖是许多老年疾病的共同发病基础，但传统观点认为肥胖具有骨保护作用。但有研究否定了这一观点，认为肥胖至少不是骨健康的保护因素， 肥胖者BMD 较高的原因可能在其他营养因素，体脂比率升高是骨丢失的风险因素。合理饮食可延缓老龄疾病的进展，目前对于减重是否影响BMD 尚无定论，但能降低骨折率。
老年人群性激素水平普遍衰减，既往观点认为雌激素是女性骨保护因子，现在认为雌激素也是男性的骨保护因子，雌二醇(E2)是评价男女骨质疏松症风险的重要指标，小剂量雌激素替代疗法(ERT)可用于防止骨质疏松症和骨折；雄激素也有抗骨质疏松作用，具有一定治疗意义。
排除很关键 诊断需谨慎
对于原发性骨质疏松症诊断时要严谨、慎重、全面考虑，以免发生误诊或漏诊。
诊断原发性骨质疏松症要把握三点：有脆性骨折就可诊断为骨质疏松，且较为严重(脆性骨折意指相当本人高度或不到本人高度轻轻摔倒而发生骨折)；通过骨密度测定T 值来判断；最为重要的是要排除继发性骨质疏松或其它骨骼疾病。鉴别诊断时，具体可通过影像学来观察骨骼变化考虑与疾病的关系，分析实验室检查结果来拓展思路。
为了能够更好地规范临床骨质疏松症的诊治，2011 年年初中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》，诊断流程见表。这一指南是临床医生的“GPS”，鲜明地表达了“上医治未病”的观念，对于无骨折发生而存在骨折高风险人群应该充分关注，加强防治。调整生活方式(营养、运动、阳光等)、应用骨健康基本补充剂(钙、维生素D)、预防跌倒是最为基础的防治措施。
维生素D 保护的不仅是骨维生素D 和钙剂是骨骼健康息息相关，维生素D 这种类固醇激素， 不仅具有调节钙磷代谢的内分泌功能， 还具有自分泌功能， 参与人体多种生理活动。
维生素D 的缺乏在全球普遍存在，户外时间短、纬度高、冬季长、肤色深、老龄、防晒霜等因素都可影响维生素D 水平。SPF8 的防晒霜能减少99.3% 的皮肤产生的维生素D3 的量， 而SPF15者能减少99%。
目前虽然关于维生素D与骨折风险的研究结果不完全一致， 但绝大多数研究提示维生素D 可降低骨折风险，且呈剂量依赖性。一项纳入11 项有关研究的荟萃分析表明， 活性维生素D 在预防骨量丢失与椎体和( 或) 非椎体骨折更优越。
跌倒可增加骨折风险。一项纳入4100 例非卧床患者的研究表明，随着体内维生素D 水平的合理增高，受试者从坐位至站位的时间缩短。还有研究表明， 血清25(OH)D 的水平与行走速度正相关。这些研究都表明， 维生素D 对维持肌力与跌倒密切相关。另外，一项前瞻性随机对照研究表明，与单独补充钙剂(1200mg/d) 相比， 联合补充维生素D(800 IU/d)可降低49% 的跌倒风险。
维生素D 缺乏者需要补充治疗，目前认为血清25(OH)D 小于20 ng/ml，提示维生素D 缺乏；20~30ng/ml 提示不足；30~60 ng/ml 提示充足；大于150 ng/ml 提示中毒。补充维生素D 要综合考虑患者个体因素，关于具体剂量，经验法则是每摄入100 IU/d 可使25(OH)D 水平提高1 ng/ml。
膳食钙补充最安全有效1982 年以来三次全国营养状况调查结果显示，中国城乡居民平均膳食钙摄入不足，明显低于推荐标准，且呈下滑趋势。
补充钙剂要首先评估摄食中钙含量以及个体基础状况，不同人群要考虑不同钙剂种类。对于钙的吸收，有研究表明胃酸缺乏、使用抑酸药对此无明显影响。我国营养学会制定成人钙摄入推荐量为800mg/d(元素钙)，绝经后女性和老年人为1000 mg/d。 2005 年发表在《柳叶刀》的RECORD 试验表明，单纯补充维生素D(800 IU/d)、单纯补钙(1000 mg/d)、钙及维生素D 联合治疗并未能减少新发骨折的发生。次年在《新英格兰医学杂志》上发表的研究，虽进一步证实补钙和维生素D 明显增加全身、椎体和髋部骨密度，但对于绝经后女性骨折风险没有减少，且增加了肾结石的风险。两项研究的发表一石激起千层浪，我国专家建议个体化、合理补钙，不主张盲目超大剂量补钙。
面对不同的试验结果和争议，有两点事实是确定的： 超大剂量补钙会增加组织异位钙化和结石形成等不良后果的风险； 膳食钙是安全有效的最佳钙源。
来源：医脉通，编辑时有删节
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