美国老年医疗保健服务：老年医学的未来 （二）
2015/8/3 协和老年医学
老年医学目标的实现
为实现老年医学目标，国家应筹资组建面向老年人群的、以内科医生及其他卫生人员为团队的优质医疗保健服务系统。须通过强有力的教育项目对上述卫生人员进行培训；当然，这些卫生人员为老年人提供合理的医疗保健服务，但其中多数并非要成为老年科医生。老年患者(家属可适当加入)对自身的健康状况享有知情权，也应主动参与医疗决策并完成治疗计划。最后，实现老年医学的目标还需要实力雄厚、与时俱进的高级研究智库，负责指导临床医疗保健，提出疾病预防及自然史的新观点，研发预防疾病或减轻负担的干预手段。以下章节提出了老年医学的各项具体目标，并详述各项目标的主要内容、现实阻碍和解决策略。
目标一：确保每一位老年人享有以患者为中心的优质医疗保健服务
主要内容
制定老年医疗保健服务计划应面向全体老龄人口，并需兼顾个体患者的特殊需求。因此，医疗保健服务项目应考虑到老龄人口的广泛需求，明确其健康状态和功能水平、文化和种族、社会经济状况的多样性。应指导医生在实践老年医疗保健服务理念过程中保持适当的差异性，但这种差异性是以尊重和无偏见为前提的。此外，针对农村老年人的医疗保健需求须做到一视同仁，使其享受到与城市老年人同样全面优质的服务。与此类似，针对某些特殊人群(如居家患者和健康素养较低患者)的医疗保健服务也须作出适当调整。
卫生人员和机构须认识到，通过预防性生活方式干预以保持健康老年人的健康水平和功能状态的必要性。健康老年人的阶段性保健计划须做到及时、便捷和有效。针对慢性病老年人，应通过多专业协作和社区资源整合，将所患疾病纳入登记和管理项目。很多急性病或慢性病老年人需进行康复治疗和三级预防，以保存、维持和恢复功能，预防残疾(失能)和依赖。对于体弱多病老年人，症状管理和功能保存与疾病管理同等重要。卫生人员和机构须采取积极措施保障虚弱老年人的需求，分析其预后和个人意愿，提供优质医疗保健服务，并关注其心理、社会和精神需求，缓解疼痛及其他症状。所有终末期老年人均应享有临终关怀和姑息治疗。
老年医疗保健服务应全面实现2001年美国医学研究院(IOM)《跨越质量鸿沟：21世纪崭新的医疗卫生体系》报告中提出的目标，即安全、有效、以患者为中心、及时、高效和公平。将这六项要求应用于老年医疗保健服务，在某些重要方面还具有特殊意义。就安全来讲，老年人的药物治疗风险尤须注意，这与药物分布、代谢和清除的增龄性变化及潜在药物相互作用有关。为实现老年医学的目标，老年医疗保健服务还应做到以下几点：
l 不同场所和不同卫生人员实现前后衔接、无缝覆盖；
l 在体现患者个人意愿和社会效益的前提下，提供合理的医疗保健服务。
针对罹患多种慢性病症、功能受限和残疾的老年人，提供高效(经济)和有效(优质)医疗保健服务的专业机构和人员，须予以全面的医疗卫生经费匹配和补偿。对于医疗保健机构以外的服务(如社区健身、家政助理)，同样应使患者及其家属享受到切实的健康获益，而此类服务与医疗保健服务同等重要，理应受到经费支持。
现实阻碍
在美国，几乎所有老年人均参加了医疗保险(Medicare)，似乎都能享有医疗保健服务。然而，现实的依然存在；从各地来看，医生不愿参与医疗保险项目，而较高的共担费用(如针对精神卫生服务)也抑制了必要的医疗保健需求。况且老年人的健康获益也是因人而异。参加健康计划的医保受益者可享有必要的服务(如个案管理)，而参加按项付费(fee-for-service)的医保受益者则无法享有上述服务。接受社区长期护理替代服务(如老年人全面护理项目)的老年人，如果其未能同时参加医疗保险和医疗补助(Medicaid)，其获得的费用补偿则无法满足实际需求。与贫困群体息息相关的医疗补助计划的纳入标准和获益水平，各州之间则有所差异。最后，面向少数族群具有人文关怀(cultural competence)的卫生机构和人员较为匮乏，从而限制了此类人群享有医疗保健服务以及实现老年医学目标。
作为目前占主体地位的老年医疗保健系统筹资方式，按项付费的医保类型成为影响实现优质老年医疗保健服务的主要。这一系统开发于20世纪中叶，依托的报销方式以服务项目为单位，而非医疗保健质量或患者结局。这种方式尤其适用于单一项目(如手术、诊断检查)的报销，但对于很多老年人常需要的服务项目(如个案管理和疾病管理)，则留下较大的空白。体弱多病和残疾老人常需要多场所接受医疗保健服务，但医生进行面对面访视时常会忽略此类人群。并且，按项付费医保类型会鼓励医生开展昂贵的服务项目(如在医院而非护理院治疗急性病)。正如其他初级卫生保健学科所提及的，只要初级卫生保健系统仍属于独立的医疗部门，那么目前医疗保健系统存在的缺陷就有纠正的必要。
卫生人员之间健康信息沟通障碍会延迟优质、连贯的医疗保健服务系统的建立。由于无法有效获取近期收集的临床信息(包括针对患者意愿进行的谈话)，导致出现过度治疗、无效治疗和不合理治疗。信息技术和电子健康档案(electronic health record)对于改善患者的医疗保健服务颇具前景，然而前景却多未化为现实。尽管电子健康档案的开发工作正在进行，但目前只有极少数卫生人员可借助这一系统真正地便利医疗行为，并且多数系统尚无法跨机构使用(如医院和护理院之间)。记录患者访视情况的电子文档编制仍滞后于多数商业服务(如汽车服务、购物)。并且，完备的信息技术会耗费巨大的研发成本，在系统实现可操作化之前，不可能有资金流来支持软硬件的研发投资。
改善老年医疗保健服务系统，开发和试验新型医疗模式，需要理念创新和资金支持。目前，联邦主管部门[医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和卫生保健研究与质量管理局(AHRQ)]却忽视了上述的创新和评估。前者努力方向大大超出了其职责范围，而后者有限的资金支持则影响了新型医疗保健系统的有效开发。
尽管创新的成本可通过减少浪费、提升效能和增加收入而得以缓冲，但优质医疗保健服务将会耗费更高的成本。因此，医疗保健费用的补助方、购买方和使用方各应分担多少比例，需要社会各界参与决策。在美国，由于直面消费者的广告狂轰滥炸，消费者无论老少都有一种享受服务的优越感。所以，随着技术的进步，临床治疗方案的可能性与合理性之间的差异将越来越明显。
解决策略
在老年医疗保健过程中，亟需改革经济刺激手段应用不足的现状。应将老年医学手段提升医疗质量和价值的增量，作为改革成效的评判依据。医疗质量应通过具体指标、医生在决策过程和团队协作中的作用加以评定。
开发和应用电子健康档案实属必要，其拥有的共同核心架构将使个人系统信息实现跨医疗系统、跨医疗机构应用。某些行业(如旅游业)正是实现上述目标的例证。电子健康档案还应具有充分的安全防御功能以保护患者隐私。并且，电子健康档案还应智能化，将决策支持系统纳入其中，指导老年科医生及其他医生合理地进行医疗和决策。与此类似，电子健康档案应能识别潜在的药物相互作用，从而大大减少老年医疗过程中的处方差错；系统还应能根据患者年龄、用药和合并症情况，提供更合理的用药或剂量调整建议。
改进医疗保健服务，尤其是针对罹患多种慢性病的患者，需要多家联邦主管部门的协作和私营机构的支持。对于临床新项目的可行性初步试验，相关基金会应提供小额的资金支持。CMS(老年医疗保健的初级报销部门)应积极与AHRQ(以实现优质医疗保健服务为使命的部门)合作，进一步资助有前景的新型医疗模式的开发和评价。退伍军人事务部(VA)的医疗保健系统曾主持新型老年医疗模式的开发和评价，今后还应继续此项工作。而将此类创新项目应用于私营医疗保健机构的可行性尚有待验证。
来源：美国老年医学会“老年医学的未来”特别项目部中心写作组；因全文内容较长，故分次为读者呈现；中文版转载自《江南老年医学论坛》微信平台
http://www.duyihua.cn
返回 协和老年医学 返回首页 返回百拇医药