美国老年医疗保健服务：老年医学的未来 （三）
2015/8/4 协和老年医学
目标二：扩充老年医学的知识库
主要内容
为实现老年医学的目标，老年医疗保健服务的标准应继续优化，这也是扩充老年医学知识库和治疗选择面的要求。为此，基础和临床研究部门仍要继续研发和改进医疗保健的手段、技术和药物。应制定一项连贯协调的老年医学研究规划并不断优化，必须从临床获益和比较优势出发，对老年医学研究成果进行系统评价。研究规划应重点纳入针对体弱多病老年人的研究项目。而针对虚弱、残疾和老年综合征的预防项目、医疗保健模式、高技术和设备的应用决策等应成为未来研究的重点课题。老年人群(特别是多病老年人和少数族群老年人)也应纳入到新疗法的临床试验中。对于显示明确获益的创新项目，须通过多种途径予以宣传、推广和改进。
现实阻碍
目前只有极少数老年科医生接受科研培训(如2003年只有62名医生参加次年和随后数年的培训)。并且，多数接受过正式培训的老年科医生并未专注于科研。另外，通过NIA和AHRQ资助衰老研究的经费仍显不足，尚不足以扩充老年医学知识库以满足日益增长的老年医疗保健需求。老年医学研究尚无法持续获得稳定的联邦资金支持，即使对于成功的研究人员也是如此。并且，NIA的科研培训资助项目(K系列项目)与研究人员资助相割裂，即使研究人员拥有早期和高端研究经历也是如此。
解决策略
为提升老年医疗保健的基础研究水平，亟需增加NIH(包括NIA和AHRQ)的医学科研总预算。预计未来10年老龄人口的医疗保健需求将开始激增，所以增加衰老科研投入正当其时。老龄人口迅猛增加导致公众(包括国会成员)对健康和医疗保健知识的需求愈加迫切，维权团体和专业组织应增强公众的这种意识，以促进衰老科研资金的增长。
目标三：增加从事老年基础医疗保健的卫生人员数量。
现实阻碍
卫生人员对于初级卫生保健专业(特别是普通内科学和家庭医学)的兴趣正在稳步降低。从大的方面来讲，这与该专业的生存方式和补偿机制有关，易造成医患关系难以持续，而实现慢性病有效管理所需的随访和非面对面的沟通也受到影响。而这将危及从事老年初级卫生保健的医生数量。
另外，从事医疗保健专业培训的老年医学专家的能力发挥也受到削弱。老年医学师资匮乏，且许多老年医学教师的收入来自临床，因为学术机构常无法提供足够的经费以支持老年医学教学。
解决策略
医学院校和研究生教育的核心课程中需纳入相当数量的老年医学培训科目，使学生具备提供老年医疗保健服务的能力。在进入医学院校之初，学生就应当与社区老年人进行广泛的接触，增强服务老年患者的意识。在住院医师培训期间，针对老年人伴发多种复杂疾病的情况，内科医生和家庭医生均应接受全面的培训。
从医生执业角度来看，老年科医生应与普通内科医生和家庭医生合作，确保初级卫生保健专业的健康发展和职业吸引力日益提高。在此类专业中，对于提供优质老年医疗保健服务的医生应给予一定的奖励措施。
目标四：招聘医生及其他卫生人员进入老年医学领域。
现实阻碍
要壮大老年医学学科和实现老年医学目标，人才招聘问题仍是一项重要的挑战。目前很多医生培训项目不愿纳入老年医学，原因在于担心老年科医生工作繁重、收入微薄，而医疗卫生系统缺乏支持医生爱岗敬业的措施，支持科研和教育的经费也不充足。
解决策略
虽然临床上对老年科医生的需求与现实尚有差距，然而为应对老年医疗保健服务在科研和医疗机构的强烈需求，增加从内科进入老年科的医生数量是一项实实在在的措施。如果有更多年轻医生吸引到这个学科，那么这批医生必将为老年医学创造光明的未来。在这些医生中间要树立起爱岗敬业、满意薪酬的典型人物。无论这些医生打算从事临床医疗、科研、教学还是管理，都要坚信在未来40年中，他们的技能和服务是富有价值的。老年科医生及其组织要做好协调工作，通过展示本行业的个人和职业回报，招聘更多的受训人员进入老年医学行业。
目标五：卫生团体和非专业团体共同努力对公共政策施加影响，以改善老年人健康水平和医疗保健服务
现实阻碍
虽然美国正在呈现“白发浪潮”，但主流文化仍然是以年轻人为导向。现实情况是，从文化和经济角度来看，众多的抗衰老产品将保持容貌年轻和展现不老前景作为目标。经过大众媒体的宣传，未来被描绘成一个老当益壮的社会。对普遍的老龄化现实的模糊认识是造成这种扭曲印象的根源，而老年医学关注较多的正是罹患慢性病和多种疾病的老年人群。
另外，较之治疗具体的老年病，老年科医生对虚弱老年患者医疗保健的付出，并未能获得更多的关注。当然，接受老年医疗保健服务的患者及其家属对这些付出是心存感激的，对这种方式的必要性也有清晰的认识；但是在向其他人士宣讲老年医学的额外价值时，总会有一定的困难。再进一步来讲，由于某些专业团体的目标与老年医学相类似，且缺乏跨专业的合作，所以在实现老年医学的临床、科研和教学目标等方面，相关的努力一直受阻。
解决策略
老年医学目标的实现需要专业团体(如AGS、美国老年学学会、美国内科医师学会、美国家庭医师学会、普通内科学会、美国医务主管学会、美国临终关怀和姑息医学学会、医院医学会、美国居家照料医师学会，以及代表老年外科医师、其他专科医师、药师、护士和社会工作者的社会团体)和非专业团体(如AGS老年健康基金会、AARP、衰老研究联盟和阿尔茨海默病学会)的良好合作。上述关系建立之初，即应设定合作的目标、职责和预期成果，随后进行必要的监督和修订。很多情况下，老年科医生及其团体可作为领导者；而在其他情况下，老年科医生可作为合作者，由其他组织领导。
这种合作将会产生重要作用，会影响政策制定，从而有助于实现老年医学目标。例如，如果公共团体有某项老年医疗保健服务的需求，那么改革相应政策的可能性就会大大增加。公众需求会通过媒体、基层组织、游说者和消费者组织而广为传播。
老年医学的远景目标
伴随老龄人口扩张所面临的老年科医生数量和技能不足的问题，将有望通过其他医生和卫生人员的充实而得以加强。老年科医生仍将作为优质高效老年医疗保健系统的设计者和实施者。这一系统的建立有赖于信息技术、质量改进(quality improvement)措施和跨学科医疗团队。老年科医生仍将在老年临床医疗保健中发挥关键作用，包括针对某些老年人提供初级卫生保健服务，领导针对虚弱患者和复杂病症患者的团队服务。
随着医疗保健体系的发展，对高效医疗保健服务的需求会日益增加。医疗保健团队的其他成员会更多地协助老年科医生从事数据收集和记录工作。老年科医生的职责将转变为获取额外的必备信息、讨论患者的治疗目标、荟萃多方面信息并制定、协商和启动治疗方案。在团队的协助下，老年科医生将监测老年患者的治疗反应，并根据治疗反应和临床病情演变做出治疗调整。在临床治疗过程中，老年科医生将会尊重患者需求，提供符合患者意愿和治疗目标的服务。当然，老年科医生另一项重要职责是就治疗目标进行沟通，向患者解释医疗现状满足治疗目标的可能性。
老年科医生还将在学术(教学、科研和临床)和产业(科研、管理)方面发挥重要作用。在临床治疗方面，老年科医生将不仅作为领导者，还会更多地成为其他医生及卫生人员的合作者，以实现共同目标。老年科医生将会领导科研项目，回答老年健康和医疗保健的重要临床问题；还将开发和试验新型医疗保健模式，促进医疗质量、医疗协作和医疗效率的提升。老年病研究者将会继续领导老年综合征研究及衰老的基础与临床相关性研究，还将成为多学科衰老研究的重要协调者。
结论
老年医疗保健正处于十字路口。尽管老年医学已取得了实质性的进展，但仍需要更加努力以满足老龄人口的医疗保健需求。若维持现状则意味着一退再退。20世纪的临床、教学和科研方式已无法与时代同步，亟需进行重大改革。必须对老年医疗保健服务的运行机制和融资体系进行根本性的重新设计，以提升品质、消除壁垒。伴随即将到来的医疗保险信托基金偿付危机(预计将于2019年耗尽，恰在老龄人口高峰到来之前)，亟需立即开展医疗保健服务运行和融资的改革。停滞不前将会造成严重后果。老年人口剧增，加之准备不足、组织不良的医生队伍会导致昂贵、零散的医疗保健服务，无法满足老年人的需求。
由于老年医疗保健技术专长并倡导老年健康权益，老年科医生成为实现老年医学目标和优化老年人健康水平这场变革的重要领导力量。只有各岗位的老年科医生与其他医生和卫生人员、消费者组织及团体富有成效的合作，老年医学的目标才能够实现。而老年科医生及其合作者必须开展系统合作，设计并提供优质高效的医疗保健服务并体现老年医学的价值。关于老年医学的远景规划是广泛的，需求是迫切的、阻碍是巨大的。而既然AGS要满足老年人的医疗保健需求，就必须直面并战胜这些挑战。医疗保健服务是我国老龄人口应享的基本权益。
来源：美国老年医学会“老年医学的未来”特别项目部中心写作组；编辑时有删节；中文版转载自《江南老年医学论坛》微信平台。
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