微霞尚满天-2015协和.霍普金斯老年医学论坛学习体会
2015/8/16 协和老年医学

     2015年度协和-霍普金斯老年医学论坛已经圆满结束了，而笔者的思绪仍沉浸在论坛精彩的参与和思辨中。趁热打铁，一些零碎收获如下，与读者共享。

     学做老年综合评估(Comprehensiv Geriatric Assessment)

     接触老年医学以后，一个显著的体会就是：这是一门实学，很用得着。周围的亲戚朋友有不少面临着老年问题，无论他们自己或者家中长辈。亲友们常询问家人骨质疏松腰背痛怎么处理，心情食欲都不好怎么办，膝关节疼走不动怎么办，前列腺有问题排尿费力怎么办，夜里早醒多梦怎么办，老人老记不住事是不是痴呆了，老人晚上不睡觉在客厅走来走去是什么问题，想补充营养粉选什么好。似乎“五花八门”的问题，都能给出一些建议。

     老年病学的知识是很“接地气”的，故而运用这些知识可以帮到很多的人。做评估，会通过评估把视野拓宽，发现疾病以外的问题，尤其是老年综合征。发现这些老年综合征并有效干预，是很有成就感的。譬如曾经遇到一位体重莫名其妙下降的老太太，一直查不出肿瘤和其它躯体病，一经评估却发现抑郁的核心症状都有、还有衰弱。服用米氮平一周左右，食欲首先开始改善。出院的时候乐呵呵地，让医生很有成就感。一位刚65岁的女性长期便秘、粪便嵌塞，觉得自己得了肿瘤或其他“不治之症”,忧伤思虑、什么都不敢吃，居然半年里瘦了30多斤。详细了解这些情况和背景故事后，出口梗阻型便秘、情绪问题、对疾病的过度担心很快就能通过评估识别并进行相应干预，营养支持和心理治疗通过多学科团队来跟进。患者出院时也是乐呵呵地走了。

     所以评估是手段，不是目的。举例来说，评估老人营养情况，您用MNA、MNA-SF或者NRS2002量表来评都很好，主要的问题不是纠结选哪一个量表最好，而是把它们做起来。“Just do it”，边实践、边学习、边修正、边提高。

     共病管理学习心得

     霍普金斯大学老年医学科Matthew教授讲授了老年共病患者临床治疗的指导原则。无论是8月14日的分会场授课，还是大会主旨演讲中，很多同道都问老年患者同时合并多种疾病时怎样治疗，有没有指南性的内容用于指导。事实上这对老年科医生非常具有挑战性。而且同样是共病，共病的形式在每个患者中又会有很大差异。而且很多时候治疗起来很矛盾。

     比如我们曾遇到一例85岁的老年患者，入院时有乏力、睡眠障碍，血常规提示轻度贫血、大便潜血持续阳性；但另一方面，血管病变也很重，心电图有多个胸前导联的ST段压低，颈动脉、大脑中动脉都有中度以上的狭窄。依照心血管病的2级预防，应该加用抗血小板药物；而大便潜血反复阳性、轻度缺铁性贫血，又提示很可能存在着消化道的慢性失血，抗血小板药物的使用风险则很大。此外，患者还有衰弱(frailty)和抑郁。社会支持情况很差，子女在国外，丈夫快90岁了，每天还要坐公交车赶来探望她。这时怎么去干预，是照着单病种的指南来吗？那么是心血管病指南、消化道疾病指南，还是抑郁障碍指南呢？消化内镜要不要做以明确是否存在器质性病变？内镜医生是否愿意做这项操作呢？做了内镜以后如果发现问题了，我们又能走到哪一步？

     基于老年科医生经常遇到这样的治疗困难和困惑，Matthew教授介绍的5项指导原则非常具有实用性。让我们再复习一下这5项原则：患者本人意愿；解读证据；预后；治疗的复杂程度和可行性；优化治疗和照护的方案。首先，充分考虑患者的自主意愿，并将患者的意愿纳入到干预方案中。这在很大程度上能够减少医生的“纠结”感觉。其次，给治疗方案排个优先顺序，患者这次最主要的问题、最想解决的问题是什么。再次，选择最简单可行的方案。

     为什么要审慎地评估文献中的结论呢？Matthew教授在讲座中举了一个生动的例子。如果一项针对控制糖尿病的研究结果降低了糖化血红蛋白水平，但眼底病变和肾脏病变的发生并没有减低，那这种获益仅仅是“统计学”上的获益，可能并非是正的“临床”获益。对于预期生存有限、衰弱的老人，血糖、血压、血脂的控制都是要酌情放宽的，这一点已经有循证医学的数据在说话。如果不考虑高龄患者个体情况、共病的复杂性，而仍按照成人的单病种指南来管理血糖、血压，则衰弱高龄患者由于低血糖、低血压相关的不良事件导致的死亡率、住院率是明显增加的。

     一些判断预后的工具/量表非常有助于我们的医疗决策，和患者家属交谈时也多了一份支持我们的依据，例如UCSF有一个简单的判断高龄患者1年死亡率的小量表。Matthew教授为我们提供了一些针对医生及照料者的网络资源。见于会议资料相关篇章，这里不再赘述。

     譬如在文章开头我们讲到的高龄共病老人，在考虑到她复杂的共病情况后，我们在住院期间暂缓了胃肠镜检查，因为对于高龄、衰弱、社会支持系统薄弱的老年人，即便内镜检查发现问题，下一步的治疗措施(如手术)也往往难以展开，获益是有限的，而潜在风险是巨大的。老人首要想要改善心情和乏力症状，我们给予处方了SSRI类抗抑郁药物和口服补铁药物，以及肠内营养制剂。后来一直在门诊随诊，保证医疗的连续性。之后她大便潜血仍然阳性，血色素略有回升。但情绪和乏力有较大的改善。

     老年科医生应该建立一个“期望值合理、务实”的干预目标。对于老年共病患者，做到治愈非常困难，做到有效控制或许可行。最切实还是维持现有功能状态不再恶化。

     当然，还有很重要的一点是必须提及的。共病讲座内容一直在强调避免伤害、优化治疗、药物精简、避免多重用药。但很担心发生这样的情况，或者说另一个极端：即治疗上的忽略及不足。上述的观点很容易就变成了“消极无为”。不是说预期生存有限吗？不是说共病不能治愈嘛？那就很多都不做了对不对？不是的。一定要为所当为。尤其要重视的是：自始至终都不要忽略对老年综合征的识别和干预。譬如识别患者的慢性疼痛并进行有效的疼痛管理，谵妄的预防、识别和干预，焦虑抑郁的识别和干预，营养的支持等。这些事情的处理对共病患者可能比处理疾病更务实有效，患者更能从当中受益。

     学习“授业”的能力，学沟通和传递的能力

     台北荣总黄安君医生讲“成功逆龄”，大家的聆听、参与讨论都是很热烈的。相同的老年医学知识，怎样用明快活泼的语言风格传递给同事、患者和身边的人，大有学问在。而讲座最后那句“逆龄人生为霞尚满天”简直是画龙点睛之笔。也正好解决了笔者怎样在一大堆啰嗦话之后结尾的问题。所以就让我们重温黄医生幻灯片中刘禹锡的这首《酬乐天詠老见示》来作为今天的结语吧。祝大家开心、顺利，期待再相聚。

     唐.刘禹锡

     人谁不愿老，老去有谁怜。

     身瘦带频减，发稀冠自偏。

     废书缘惜眼，多炙为随年。

     经事还谙事，阅人如阅川。

     细思皆幸矣，下此便翛然。

     莫道桑榆晚，微霞尚满天。

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