务实、理性、贴近人---一线医生视野中的缓和医疗
2015/9/20 协和老年医学

     一、 缓和医疗的本质

     北京协和医学院《舒缓医学》研究生课程第二次课程开课以来，受到了较大的社会关注度。正式选课学生30余人，而旁听课程的人数最多时则达到了120余人。旁听者队伍来自临床一线医生、护士，医学生，报社记者，心理咨询师，医疗行政机构，个体从业者，以及公司职员。这间接反映了缓和医疗在大众心目中已有一定程度的认同基础，也说明缓和医疗在国内的巨大空缺和需求。

     “缓和医疗(Palliative Care)是由多学科团队参与的医疗专业，旨在预防和缓解罹患威胁生命或其他严重疾病患者及其家人遭受的痛苦，并使之有最佳的生活质量。缓和医疗的首要原则是控制症状；基于患者价值观和意愿确立治疗目标；保持与患者及所有参与其照护人员的一贯和持续的沟通；给予患者及其家人社会心理、精神及实践上的支持，并做好不同照护机构间的协调。缓和医疗旨在缓解患者在疾病各阶段遭受的痛苦，而非仅限于生命终末期。在整合性的医疗模式中，缓和医疗应该与对因治疗或旨在延长生命的治疗措施同时提供”。

     这段话是UP-TO-DATE数据库对于缓和医疗的定义。故而接受缓和医疗理念的第一步，需要将传统的以“疾病”为中心的模式转变为以“人”为中心、实施全人管理的模式。

     二、 缓和医疗在老年医学中的实践及困惑

     老年患者多数同时罹患多种躯体疾病(如高血压、冠心病、肿瘤)、神经精神疾病(如认知功能损害、抑郁焦虑、谵妄、睡眠障碍)以及老年综合征(如衰弱、肌少症、慢性疼痛)，这些增龄性改变决定了老年患者治疗的复杂性。首先，疾病根治既不现实、实施起来很困难，而且临床上往往为了治疗老年患者的疾病，反造成了更大的医源性损害(例如对冠心病老年患者放置支架，双抗血小板后出现消化道出血)。这时候，全人管理就显得尤其重要。治疗的重点应该调整为在疾病状态下通过综合干预，最大程度维持患者的功能状态，即实现良好的“带病生存”。这种干预涉及心理、营养、慢病管理层面，以及积极有效的症状控制。在这当中，缓和医疗可以在参与老年患者症状管理方面大有作为，此其一也。

     其二，对于罹患严重疾病、预后很差(如肿瘤晚期、终末期心衰、晚期痴呆及帕金森病)的老年患者，缓和医疗是团队干预的主力军。尤其能够避免家属从自己的角度出发，将患者推向更痛苦的结局(如在已无法逆转的终末期为了维持生命体征而仍行积极有创的治疗或抢救措施)。

     老年病房从临床实践中实施缓和医疗已有半年，从医生角度，有成功实施的，体现为患者住院期间躯体症状方面的痛苦显著缓解，或患者最终安详逝去。但也有很多实践困难的病例，具体原因不一而足。但当中有一个共同特点，即医护团队精力的大量投入。这种投入首先体现为耗时，用于和患者家属沟通、交流，包括同患者交流的时间明显超出与其他患者交流的时间。故当患者出院或去世后，医疗团队的第一个感觉便是乏力和不同程度的“耗竭感”。针对这一问题，我曾经询问过来我院讲授缓和医疗实践的美国护士Mark。他说在美国的实践中，这一工作是通过大量的志愿者投入参与来实现的。他们的科室床位只有十几张，而志愿者人数多达200余人。这种强大的人力资源支持有效解决了医生团队精力和时间有限的问题。另一个问题，是关于医生的身心投入程度和“灵性层面”。我们的住院医师有在患者重病期间及去世后，较长实践沉浸在负性绪状态当中的例子。

     三、 缓和医疗的实践之我见

     从症状控制入手

     基于缓和医疗的实践处于起步阶段，在临床实践中我们刚刚开始逐步积累我们的经验。在这当中，积极控制症状，缓解症状给患者造成的痛苦是最没有争议的，能够很快取得患者及家属的共识。

     近期接触美国MD Anderson肿瘤中心从事缓和医疗的Shelly Wang教授提供的一些信息，最感兴趣的内容是他们的症状评估量表(MADASI量表)，方便、简洁且有很高的可行性。同时，从症状控制及量表入手，也有利于出院时评估以及随访。在药物使用方面，应当对一些药物“平反”和“松绑”。如对于肿瘤晚期出现恶液质、纳差、疲乏的患者，短期内糖皮质激素是一个很好的选择，但在临床实践当中，医生仍有很多顾虑。更应当引起医生思考的是，阿片类药物(吗啡)对晚期疾病患者在缓解疼痛、控制呼吸困难方面的获益已经被大量的循证学实践所证实，但迄今为止，全世界范围内该药在晚期疾病患者中的应用仍是相当欠缺的。尽管人类已经和这种药物有了两百余年的接触历史。这种尴尬的现象说明目前的问题不在于无药可用，而在于因为各种顾虑，我们“有药不用”。

     识别和干预患者的情绪问题

     老年科目前已在做的情绪评估量表亦可应用于识别患者存在的情绪问题。当然，患者相当一部分的不良情绪是由症状导致的，积极有效缓解症状本身就能在很大程度上缓解患者的不良情绪。但在此以外，窃以为可以放宽在这类患者中应用抗焦虑抑郁药物的指征，使用时不应有太多顾虑。一个经典的例子，NaSSA类的抗抑郁药物(米氮平)起效快，服药1周左右即开始发挥抗抑郁效应，且能够改善患者的食欲和睡眠，副作用相对较小。而且在患者住院时，本身就有条件在住院期间用药，观察其对药物的耐受性。

     在生命价值、灵性层面，把握介入的程度

     无可否认，这是最难的一个过程。宗教(譬如佛教)千百年来探讨的就是这一话题，迄今仍无共识。东亚的儒家学说、道教、无神论者、基督教新教徒、穆斯林对此都有不同的认识。诚然，在这一领域，没有共识是很正常的现象。即使同一个家庭出身的两个人，对此可能会有截然不同的解读。而且人在不同年龄段、不同时期、甚至不同疾病状态下，都会影响患者及家属对这一领域的认识。基于这一领域的特殊性和复杂性，窃以为目前不宜介入过深。如果介入程度把握不当，如医生过度思考这些问题，很担心有时候会产生一种“虚无感”和“无意义感”，从而偏离医疗的方向，滑向哲学的范畴，而哲学是无解的。医生可以对患者及家属提出建议，让患者及家属有时间和机会能够做生命回顾，但不提供自己的价值观。

     四、始于足下

     古人说“ 九尺之台，始于累土；千里之行，始于足下。”没有事物是在顶层设计已经完美之后才开始实行的。都是一边做、一边学习、一边纠正、一边提高中成长起来的。感谢学科领域的先行者，探出一条路，思迥异、做不同。祝愿学科发展越来越好!

     (注：本文入选北京协和医学院老年医学系2015年《舒缓医学》课程优秀论文，文章刊载得到作者授权，编辑时有删节。本文系协和老年医学微信平台原创文章，未经授权，不得转载)

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