【我最想念】呼吸科，虫卵，以及拉姆斯菲尔德 | 医学新青年
2015/9/30 协和老年医学
2010年8月入职，我幸运地成为一名协和医院内科住院医师。新员工入职培训的时候播放了毛阿敏唱的《雨燕》，但那时我不知道老楼的西花园，不能理解为什么雨燕是“主打歌”。3年后到老楼病房轮转，才看见夏初晚霞底下成群翱翔的雨燕。
再过1年半，我会在早上到呼吸科上班的时候穿过西花园到老楼病房，将每天看见雕梁画栋的檐角，还有用靛青色颜料勾勒出的西番莲。这里清幽僻静，很像明人笔下的花鸟禅境。而下班的时候如果坐上西院返东院的班车，更有一段短暂的曼妙风景。车过北海公园南门，一池碧水环绕着嶙峋的白塔，夕阳投照过来，白塔刹那镀金。而神武门的红墙这时已和丹霞熔成一色，用铜鎏金圆钉装饰的宫门缓缓关闭，隔着车窗似能遥见当年宫门口的车马华盖、步辇璎珞。
刚上班时感觉老楼如同“迷宫”，收病人到晚上回宿舍的时候，不止一次找不到出口。而写病历的时候，脑海里一样迷离。第一次听呼吸科查房，领导讲的“UIP、NSIP、IPF、BOOP”于我像是梵音天书；收新病人后不知道怎样写拟诊讨论，翻阅内科学教材似也无济于事。在东院呼吸科第一天收治一例多浆膜腔积液的病例，患者来诊时带了近40公分厚的外院资料。问现病史从中午一点半问到下午五点多，一旁的进修医生都听不下去了。而写这份入院病历则写到凌晨……面对临床工作，脑子里似乎总是开不了窍。而让我真正体会到内科临床乐趣的，缘于一例病例的诊疗过程。
2010年12月末，呼吸科病房收治了一位40岁出头的中年男性，老家在河南。患者2008年曾在四川震区参与灾后援建工作，回乡不久就出现干咳，咳嗽几天后突然出现呼吸困难，当地医院胸片检查发现单侧气胸，做了胸腔闭式引流。之后出现发热、血嗜酸性粒细胞计数显著升高，先后辗转京内各大医院求治，原因一直未明。之后服用糖皮质激素半年之久，然而激素减量到每天2片时血嗜酸性粒细胞再次升高。
2010年10月起患者开始再次咳嗽，最初为干咳，之后痰中逐渐有了淡血丝，再过一段时间，痰中出现了“烂肉样”的腐物。2008年患者参与援建的地点在青川县的一个山区，工地附近有一条小溪，里面能抓到螃蟹。工友们休息时常在河里捉螃蟹，热水里稍微一抄便就着酱油吃了。这条线索在患者之前就诊的过程中也得到过重视，先后查过数次大便找寄生虫卵，结果都是阴性。
入院次日呼吸科留永健领导说首查，认为鉴别诊断首先考虑ABPA(变应性支气管肺曲霉菌病)。他先是说了ABPA的常见临床表现，然后开始比照这例患者。然而，在比较分析的过程中，他发觉病患越来越不ABPA了：“这个病例非常不典型，患者始终没有喘息症状，胸部CT有一条‘隧道’样的条索状空洞，这很难用ABPA解释；坦率地说，寄生虫病我收治的很少，查房后大家查阅一些资料，我中午也会再看看资料的。”
中午我回宿舍，下午到病房，还没来得及换上白大褂，就听同组的徐洪丽说：“你那个病人找到原因了，是肺吸虫病!留领导找到虫卵了!“而彼时我还处在午睡后惺忪的状态里，病房(包括邻组)的住院医们都已经沉浸在雀跃的气氛中了。要知道，这是患者住院的次日下午，算起来还不满24小时。下午四点多，留领导拿着自己打印的报告过来。那是一张放大的虫卵图，“镜下可见数枚椭圆形的肺吸虫虫卵，其一端可见金黄色的伞形卵盖”，这是迄今我还能记住的报告中关于虫卵形态的描述。
原来那天中午领导查房后(我们已经跑去吃饭了)，以患者咳出来的“烂肉样物”为突破点，通过浓盐水雾化诱导排痰收集了几块患者咳出来的东西，呈在痰盒里，然后拿到呼吸科实验室做了简单的染色，自己在显微镜下找了一个中午。结果就是我们在下午不到两点半就得知了这个消息。
后来的事情很顺利，先让患者吃阿苯达唑，之后在友谊医院购得吡喹酮，患者很快就出院了，出院时血嗜酸性粒细胞计数已经明显下来了。
“回过头来看，患者的临床表现都能用一元论解释了；自发性气胸很可能是吸虫在从消化道往肺部移形过程中穿破胸膜导致的；而胸CT上的‘隧道征’可能是虫体在肺部移形过程中对肺泡结构的破坏，机化后形成的”，留领导后来分析时说。
在患者出院前一次上午查房时，留领导给我们说了这样一段话，至今印象深刻。
“
美国原国防部长拉姆斯.菲尔德是著名的鹰派，是伊拉克战争的参与者。伊拉克战争旷续持久，但最后并没有找到weapons of massive destruction(大规模杀伤性武器)。所以后来开记者招待会的时候，很多记者都质疑，你们为什么发动这场战争，到底伊拉克有没有大规模杀伤性武器。拉姆斯.菲尔德面对媒体的诘问，是这样回答的。
他说：世界上对事物的发现和认识有三种情况，第一种叫做‘known knowns’，即‘已知的已知’。比如我收治了一例喘息、嗜酸性粒细胞计数高的患者，通过问诊、既往史、相关检查，我很有把握他就是ABPA，而且这种病在我脑海里有很深的印象，我对这种病非常熟悉。则我对它的把握和了解，便是‘known knowns’了。
第二种情况叫做‘known unknowns’，即‘已知的未知’。譬如，我们收治了一例发热待查的患者，我的确不知道他背后的原因是什么。但我有思路，照着感染、自身免疫性疾病、肿瘤这些原因去查，再考虑中枢性发热、伪热、药物热等因素。故而发热的病因是‘未知’的，但我的诊断思路是有的，是比较清晰的，故而也是‘已知’的。
第三种情况，最为复杂，叫做‘unknown unknowns’，即‘未知的未知’，这个范畴是最大的。我们对于疾病的了解，我们对于人体的了解，甚至我们对于自身的了解，大多都在这个范畴里。顾名思义，某个东西实际上已经发生或存在，但我们对此却浑然不觉。譬如这个患者，我一开始没有把寄生虫病的诊断考虑进去，因为收治的寄生虫感染病例很少，这是我相对的陌生领域。幸好从患者痰标本里发现了虫卵，否则该病例很可能被漏掉，变成嗜酸性粒细胞升高原因未明，归入到‘unknown unknowns’里了。故而医生需要不断完善自己的知识体系、不断从实战经验中拓展自己的认识领域。
再譬如一个医生收治一例急性腹痛的青年女性，同时合并低钠、肝功能异常，如果这名医生从来没有急性间歇性卟啉病的概念，那么在他的知识体系里，这个情况就变成了‘unknown unknowns’。医生会考虑到胰腺炎、胆囊炎，甚至心脏的问题，但在他的体系里没有AIP(急性间歇性卟啉病)这个概念。如何化解unknown unknowns呢？其实难以用常理解释的地方往往藏着有待我们发现的玄机，带着这些难以解释的、临床上不匹配或不一致的疑点去思考、去梳理、去查阅文献，或许就会柳暗花明的。
临床症状和检验异常千头万绪，有时我们可以挑选一个相对容易的突破点去击破。对这位患者，最容易取到的东西就是他咳出来的‘烂肉样物’了。
这段论述，是我入职后听到的第一次，也是最精彩的一段论述之一。
而1年以后，我在轮转时收治了1例19岁女性。从3岁开始即患有严重的缺铁性贫血，青春期开始没有月经、没有第二性征，生长发育迟滞；16岁开始出现双下肢水肿，血白蛋白水平最低时只有16g/L；18岁开始间断腹泻。
面对这些纷繁芜杂的头绪，消化科吴东领导的分析去繁就简，他告诉我们：“能否先以低白蛋白血症为突破口，相对容易一些。导致低白蛋白的原因，该患者没有严重的肝脏疾病、肝损，不影响白蛋白的合成；进食正常，不挑食，食物蛋白的吸收没有大的问题；没有尿蛋白，可以除外白蛋白经肾脏的丢失；没有强烈的系统性炎症，炎症指标均阴性，故也没有炎性消耗；白蛋白丢失在第三腔的证据也没有。剩下一条需要考虑的，就是有没有蛋白经胃肠道丢失呢？蛋白丢失性肠病建议做进一步排查。”
患者最后经检查证实为先天性全身淋巴管扩张、胸导管出口梗阻，继发蛋白丢失性肠病。这个案例也给我深刻印象，怎样从千头万绪的临床表现中去切中要害。
留领导讲病例、讲病生机制时形象生动的名言太多，出一本“语录集”绰绰有余。他还告诉我们一件事：“一年以后，你们在呼吸科学到的理论知识就会遗忘得差不多了。那么在临床上怎样去学习呢？除了learn what，learn why以外，更重要的是learn to learn的能力，学会一直学习的能力。这才是你的有力武器。”
翻开当年转呼吸科时的笔记本，摘录出领导其他一些经典语录如下：
“肺泡癌：如果患者每日咳大量浆液性痰，痰量接近甚至超过每日尿量，需警惕肺泡癌。患者胸部CT中见肺纹理紊乱(如增粗、分界模糊)，以及不能解释的双肺磨玻璃影，且病灶呈重力依赖性分布，需警惕心衰。结核的胸部影像学常表现为呈簇状分布的“树芽征”，以及小叶中心性微结节。这是因为在传导性气道内气流速度快，在呼吸性气道内气流流速骤然减慢，导致了沉积效应，吸入的结核杆菌沉积于此，故在影像学上呈小叶中心性微结节。一些小叶中心性结节实质上为微小的支气管扩张，小支扩在横切面上，因分泌物或痰堵塞而形成CT片上的小结节影像。”(摘自留领导实录)
转完呼吸科是一个转折点。自那以后，似乎打开了一扇窗，知道怎么去在工作中学习了，也开始享受在疾病诊疗中“福尔摩斯”般发现悬疑的乐趣。在后来的轮转中，免疫科、普内科、消化科、肾内科、心内科…都经历过很多精彩的故事，听过更多领导们精彩的讲解。限于篇幅，尚不一一道来。是为此文，致敬带过我的领导们!
(本文图片来源于网络)
作者：张宁
责任编辑：杨德彦
美术编辑：邹垚
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