老年医学学术系列文章（1）：老年综合评估的临床应用
2015/10/7 协和老年医学
(首都医科大学附属北京同仁医院干部医疗科)
基金项目：北京市科委老年慢病社区关键技术研究项目基金资助(编号：D121100004912001)；课题名称：老年中期照护关键技术研究
1.老年综合评估概述
老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)是全面关注与老年人健康和功能状态相关的问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行全面的评估。1988年提出老年评估的概念，经过20多年的发展及循证学支持，CGA被认为是现代老年医学的基石，是老年人群进行诊疗的重要过程之一，是老年医学专业医生必须掌握的核心工具。通过CGA，可以发现老年个体不同维度的问题从而制定全面的个体化的干预计划，从以“疾病为中心”转变为“患者为中心”的诊疗模式；其次，在进行医疗决策的过程中，CGA也起到了非常重要的作用。
2.老年综合评估的获益人群
在进行CGA之前，首先需要确定获益人群，其包括：
(1)高龄
(2)可能存在老年综合征患者
(3)需要住院、反复住院、门诊患者居家生活需要照料的患者
(4)住院期间出现骨折、恶病质、肺炎反复发作或新发压疮患者
(5)衰弱、新发跌倒、认知功能障碍或精神障碍患者
(6)实体肿瘤患者
(7)拟行外科手术患者
3. 老年综合评估的主要内容
CGA主要包括疾病评估、功能状态、认知、情绪、社会支持、经济问题、营养、共病、多重用药、老年综合征、照护目标和预先医疗计划(advanced care planning，ACP)。功能状态评估是整个CGA的核心，反映了老年人总体的健康状况，是衡量老年人疾病治疗效果的主要目标，是慢性失能或急性疾病患者随访的最好方法。
评估内容
初筛
进一步筛查和评估
疾病评估
病史、体格检查
有针对性的化验检查及治疗(要充分评估获益和风险)
一般老年评估
用药管理
完整的用药记录，包括OTC、保健品和中药
有无多重用药及不合理用药
(临床药师参与，参考中国老年人潜在不适当用药(PIM)目录及AGS颁布的Beers标准)
营养
有无体重减轻，进食情况
MNA-SF, NRS2000。营养师指导
牙齿
有无牙齿缺失，咀嚼情况，有无呛咳
口腔科诊治，佩戴义齿。
必要时吞咽功能检查
听力
就诊交谈中观察，是否听力下降影响生活
耳科会诊，电测听，佩戴助听器
视力
是否视力下降影响生活，视力测查
眼科会诊，纠正视力
尿失禁
在过去的3月中是否漏尿？在什么情况发生？夜尿情况
3IQ和ICI-Q-SF问卷，去除可逆原因，妇科、泌尿外科会诊
便秘
询问排便次数和性状，是否费时、费力?
去除可逆原因，行为/药物治疗
慢性疼痛
疼痛部位、程度和持续时间，VAS评分
寻找原因，对因及对症治疗
睡眠
有无入睡困难、早醒及打鼾，次日精神状态？
必要时睡眠监测，助眠药物
衰弱
有无体重下降(1年内体重非意愿性下降>5%)；在不扶扶手的情况下,能不能从座椅上连续坐起5次；是否觉得精力充沛(SOF衰弱量表)
Fried衰弱量表，寻找原因治疗(营养、康复等)
躯体功能
日常生活能力
ADL(Katz Index)、IADL(Lawton Index)
康复、陪伴或照护
平衡和跌倒评估
近1年有无跌倒史？询问和观察有无步态异常
卧立位血压、肌力、平衡和步态评估，跌倒宣教和居住环境改造
认知功能
有无记忆力下降？Mini-cog
MMSE、MoCA，神经内科会诊
情绪
近2周是否情绪低落、兴趣减退或焦虑？
GDS、PHQ-9，心理科会诊
社会/环境
和谁一起居住？经济状况？居住环境？
社工参与，居家防跌倒改造
治疗目标、预后及预先医疗计划
就诊最想解决的问题？期望的治疗效果？自己不能表达时的医疗代理人？对生命支持治疗的选择倾向？
预先医疗计划宣教
4. 不同老年人群进行老年综合评估的主要内容
(1)基层医疗机构和门诊患者
基层医疗机构和门诊最常见的老年综合征：跌倒、衰弱、认知功能障碍、尿失禁。因此除了疾病评估、生活能力评估外，应重点评估以下四种老年综合征。
1)跌倒筛查流程：
2)衰弱筛查
衰弱与老年患者的预后密切相关。FI(Frailty Index)来自于加拿大健康和老化研究，共包含92个项目，涉及到症状、体征、功能情况及实验室检查，随着分值的增高死亡风险增加，由于条目多在门诊不宜开展。来自于心血管健康研究(Cardiovascular Health Study)的Fried衰弱诊断标准包括5条，但某些条目不易量化，比如活动量。FRAIL量表和SOF衰弱量表更容易在临床应用。
3) 认知功能评估
痴呆在老年人群常见，71-79岁人群患病率为5%，80-89岁为24%，90岁以上高达37%。最常用的筛查工具包括MMSE、MoCA和Mini-cog。认知功能评估对于患者今后的照护及制定预先医疗计划有指导性作用。
4) 尿失禁
社区老年人群尿失禁的患病率约为15-30%，可应用3IQ问卷进行筛查，应用ICI-Q-SF问卷了解尿失禁的程度。详细询问尿失禁病史，患者的排尿日记很有帮助，识别可逆性因素非常重要。
(2)住院患者
已有循证学证据提示老年住院患者可从CGA中获益，建议住院老年患者均进行CGA。2014年美国急诊室指南建议急诊入院患者应评估谵妄、痴呆、不合理用药、跌倒、留置尿管适应症、是否需要缓和医疗(palliative care)。入住老年病房的患者根据病情及主要问题逐步分层进行全面的CGA，有数据提示住院的老年患者有大约25%发生谵妄和激越，谵妄增加病死率、延长住院时间、增加束缚及护理需求、增加功能减退的速度，因此需要识别谵妄风险并纠正可逆因素，应用CAM量表评估是否存在谵妄并给予适当处理。
(3)外科术前患者
老年患者术前应考虑预期寿命和围手术期死亡率，整体治疗目标是决定是否手术的重要因素。拟行外科手术的患者应首先由老年科医师会诊，评估患者是否具有独立医疗决定能力，其次与手术科室共同评估手术的获益和风险，第三，术前进行老年综合评估以识别那些通过干预可以纠正的危险因素，从而尽可能避免不良后果的发生。术前重点评估内容：功能评估、认知功能评估、营养评估、多重用药、衰弱评估、预后评估。eprognosis.ucsf.edu是一个提供多种计算器的网站,可以为社区、护理院、住院、门诊晚期肿瘤患者计算不同时间(如1年、2年、3年等)生存的可能性。
(4)实体肿瘤患者
来自美国和欧洲的数据提示肿瘤患者中大于65岁的老年人群占60%，未来的30年预期达到70%，因此老年肿瘤患者的照护问题是一项医疗挑战。失能、营养不良、抑郁、共病与实体肿瘤老年患者的生存独立相关。研究提示21-49%的患者进行老年综合评估后改变了治疗方案。老年综合评估同时对于肿瘤患者进一步的医疗决策(如标准抗肿瘤治疗、根据全身状况调整治疗方案、支持治疗)可能有指导性作用，但相关随机对照研究较少。
随着世界老龄化的步伐，我国已快速进入老龄化社会，中国老年疾病负担沉重，高龄、失能等形式严峻，如何改善老年人群的生活质量、最大可能的维持功能独立、减少入院率及死亡率、减少疾病经济支出是老年医学极其关注的问题。老年综合评估在其中可起到非常重要的作用。
致谢：感谢北京同仁医院干部医疗科刘谦副教授、秦明照教授的来稿，以及对协和老年医学微信平台的关注和支持!
申明：本文著作权归属于文章作者，文章刊登于协和老年医学微信平台获得了作者授权；未经该文作者许可并授权，不得转载。
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