不致命的“社交癌”-老年患者的尿失禁
2015/10/12 协和老年医学
作者：北京协和医院老年科 曲璇医师； 约翰.霍普金斯医院老年医学科 冷晓副教授
Step1 W女士的病情介绍
患者W女士，66岁，因尿失禁1年，发作性头晕、头痛2周来我院就诊。
病史 1年来患者尿频、尿急，咳嗽打喷嚏时尿液不自主溢出，夜尿4~5次/晚。2周来头晕、头痛发作时伴血压升高。常感口干、喜大量饮水，大便干，1次/2~3日，因其丈夫病重长期住院，患者长期情绪紧张，睡眠差，儿女工作繁忙，无暇顾家。
既往有高血压20年，规律服用美托洛尔、氨氯地平、缬沙坦控制血压；2型糖尿病2年；陈旧性脑梗塞3年；冠心病1年。经阴道自然分娩2次，1987年因“子宫肌瘤”行子宫切除术。
入院后检查 两次清洁中段尿培养为大肠埃希菌，菌落计数>105 菌落形成单位/毫升(CFU/ml)。泌尿系B超无异常。
Q1：该例患者的诊断是什么？
A 压力性尿失禁；糖尿病
B 混合性尿失禁；抑郁状态；糖尿病
C 急性、可逆性尿失禁；抑郁状态；糖尿病
D 急迫性尿失禁；抑郁状态；糖尿病
讨论：尿失禁诊断
尿失禁临床分为急性可逆性及暂时性尿失禁、急迫性尿失禁、压力性尿失禁、充溢性尿失禁以及混合性尿失禁。上述患者为混合性尿失禁：急性可逆性(下泌尿系感染)、急迫性(尿急频、老年)、压力性尿失禁(咳嗽溢尿、经产妇、盆腔手术史)，其他诊断包括抑郁状态和糖尿病。诊断过程如下。
询问病史 半数以上患者羞于告人，询问病史时应注意寻找明确尿失禁类型的重要线索：① 尿失禁发生时间、特征；② 患者控制和失禁的排尿次数和排尿量；③ 摄入液体量、时间，有无咖啡或酒精摄入；④ 与尿失禁相关的病史和器官功能减退，如糖尿病、卒中、良性前列腺增生等；⑤ 既往史，如腹部或骨盆手术史、生育史；⑥ 用药史，如利尿剂、抗胆碱能药物、抗精神病药物等；⑦ 尿失禁对生活质量的影响。
体格检查 除一般体检外，医生还应注意腹部、泌尿生殖系统、神经功能和妇女骨盆检查，以及肛门直肠指诊。还应评估患者认知、活动能力及容量状况。
实验室检查 包括尿常规、肾功能。伴有血尿和盆腔疼痛的患者须接受尿液细胞学和膀胱镜检查，必要时接受血糖、血钙和维生素B12水平检测，残余尿(PVR)测定。压力试验对诊断压力性尿失禁特异性较好。
排尿日记 记录患者排尿频率、自主排尿和(或)尿失禁次数、发生尿失禁时间和环境、每次排尿量、白天和夜尿量，以及尿失禁具体表现，连续记录3天。排尿日记既可反映尿失禁程度，也可监测治疗反应。(Q1答案为B)
Q2 混合性尿失禁错误的处理是：
A治疗原发病，改善症状，防止感染，保护肾功能
B 尿失禁是衰老的正常表现，不可逆，无须特殊治疗
C 加强行为干预，加强运动、膀胱训练和盆底肌训练
D 控制血糖，鼓励家属多陪伴患者
Step2 治疗与转归
口服喹诺酮类药物、西酞普兰20 mg/d，阿普唑仑0.4 g/d；同时行为干预，加强运动、膀胱训练、盆底肌训练；防止便秘；避免晚间液体摄入过多，控制血糖，鼓励家属多陪伴患者。
2周后患者睡眠和情绪改善，夜尿减至1~2次，尿失禁较前明显改善。随之，血压平稳，无头晕、头痛发作，因而降压药物未作调整。出院。
讨论：尿失禁治疗
尿失禁治疗原则为治疗原发病，改善症状，防止感染，保护肾功能。
急性、暂时性尿失禁 ① 去除诱因，该法可明显改善症状，如避免摄入过多液体等；② 夜尿多者应减少晚间液体摄入；③ 改善便秘；④ 停用相关药物；⑤控制心衰、感染，调整血糖。
急迫性尿失禁 ① 改变生活方式，减重、戒烟；② 行为疗法，包括膀胱和盆底肌功能训练，常须数周见效；③ 药物治疗，在行为疗法效果欠佳时，可加用膀胱抑制药物，如抗胆碱能药，但须警惕药物副作用；④ 外科手术。
压力性尿失禁 ① 盆底肌训练，增强支撑尿道的肌肉力量；② 女性患者伴膀胱或子宫脱垂时使用子宫托可能有效；③ 药物治疗(如选择性α1受体激动剂等)可增加尿道闭合压、提高尿道关闭功能；④ 保守治疗无效时考虑手术治疗，效果良好。
充溢性尿失禁 根据良性前列腺增生程度选择治疗方案，包括：①观察等待；② 药物治疗；③ 手术治疗。
尿失禁不是衰老的正常表现，也非不可逆，而是与器官功能衰退相关的影响排尿和如厕能力的综合征，应仔细寻找可能的病因和诱因，采取合理的治疗方法，与其他慢性病一样，患者须坚持长期治疗。(Q2答案为B，本病例由北京协和医院老年科曲璇医师提供)
■专家点评
全科医生应重视尿失禁的诊治
美国约翰斯·霍普金斯大学医院 冷晓
尿失禁在美国65岁以上住家老人中患病率约为15%~30%。在长期接受照料和住护理院的老人中， 其患病率高达70%。尽管尿失禁本身不是一种致命性疾病， 但其导致多种并发症， 包括反复泌尿道感染， 跌倒与骨折， 以及阴部皮肤疾患与损害，并严重影响患者的社交能力和生活质量。因此， 美国全科医师、老年科医师和家庭医师对尿失禁的诊断和治疗都十分重视。我国部分地区流行病学资料表明，尿失禁的患病率，尤其在老年女性患者中比上述美国住家老人的患病率更高，中国全科和老年科医师应进一步增加对尿失禁诊治重要性的认识。
由于尿失禁常使患者感到不卫生， 甚至有羞耻感，患者往往不主动提出尿失禁的症状。事实上， 尿失禁实际发病率估计比上述报道的数据高很多。因此， 全科医师在患者就诊时应做一些简单“侦探”工作， 包括询问患者家属、查体时注意气味等。以及时发现、诊断和治疗这一常见且极度影响生活质量的疾患， 尽早帮助患者解除苦恼。
美国全科和家庭医师诊断尿失禁主要通过病史、体格检查、排尿日记和残余尿测定。常规实验室检查包括尿常规和血糖测定等，有助于鉴别诊断。 除极少数特殊情况外， 尿失禁的诊断不需要复杂昂贵的实验室、影像或创伤性检查。对于老年患者， 非特异或不确定的数据或影像检查资料往往会引起患者与家属的担心和焦虑， 导致更多的检查， 增加医疗费用与负担， 甚至导致不良效果或医疗差错。
尿失禁的治疗应按照临床分型，首先尽可能去除病因或诱因。之后， 从改变生活方式和行为疗法着手。研究资料表明， 行为疗法比现有的药物治疗更有效。对于认知功能障碍的患者， 家属的配合与协助十分关键。药物治疗在部分患者中有一定疗效， 但常引起毒副作用， 应慎用。美国全科和家庭医师在大多数情况下能帮助患者减少尿失禁次数， 改善或维持患者活动功能和生活质量， 并减少并发症。少数患者需手术治疗。
来源：医学论坛网
http://www.duyihua.cn
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