高龄社会，以及全面二胎
2015/10/30 协和老年医学
一、门诊
从昨天起，最热议的新闻莫过于全面二胎政策的宣布。而昨天下午门诊，我接诊一位80岁的老爷子，从管庄赶来看病。在一年里头，他的血肌酐水平从180ummol/L一路上升到300ummol/L，8月份的血生化报告里，二氧化碳结合力已经下降到16，但彼时血钾尚不高，4.5mmol/L，尿量也一直没有减少。近半年出现活动后喘憋，症状也越来越重。既往有哮喘史，不规律用药；糖尿病近30年，长期服用糖适平，但很少监测血糖。听诊两肺有散在吸气相为主啸鸣音，双下肢轻度水肿。老人上午5点多就一个人从管庄出发，公交车在京通路上堵了1个多小时，挂号、拿药都要一个人来做。丧偶，现在和儿子一家人住一起。我告诉老人：“您现在的情况务必要让孩子知道，肾脏功能恶化的很快，有需要考虑替代治疗的可能。您一个人没办法解决这些问题，今天回去就要把这些情况告诉孩子，下次一定让您的孩子陪着过来!”测完老人的血压，150/90mmHg，心率90次/分。
“可是，他很忙啊!在北京工作，哪里有不很忙的。他也说今天看病要陪我过来，我说不用，能不给孩子添麻烦就尽量不添呗。所以，大夫你帮我开化验复查一下血肌酐，再帮我开点药吧。”老人并不觉得肾脏的问题亟需进一步诊疗。“做检查，评估肾脏的情况是一定要的。可是光查肌酐一定不够。有些药物现在就要用的，最起码要把您的喘控制住啊。”这样像他解释道。
“不瞒您说，我是自费。来身上就装了200块钱。您就给我开最基本的检查吧。。。”
就在这时，我又一次觉得，对于老年患者的照护，医疗有时真是很小的一个部分。
二、Dose she need a social worker？
2015年3月，台北荣总，IAGG老年课程。我们的小组讨论有一道病例分析。B太太，70岁，有10年的糖尿病史，平时严格执行糖尿病饮食并服用二甲双胍。失眠5年，长期服用佐匹克隆。大学毕业，但老年科医师做测评时MMSE评分仅22分(满分30分)；老年抑郁评分7分(满分15分)；体格检查发现老人步速减慢(0.8m/s)。IADL评分提示不能独立理财，期他项目尚可自行完成。10个月前，她的丈夫突发疾病去世，至今她尚未完全从这件事情中平复过来。近期进食减少，而且因为牙齿越来越松弛，只愿意进食一些软烂的食物。口腔检查发现硬腭处有几个小的溃疡灶。
然后我们就这个病例开始讨论。在总结的时候，小组导师问我们：Dose she need a psychologist? Does she need a social worker? Does she need a dietitian? Does she need more caregivers? (她需要心理师吗？她需要社工吗？她需要营养师吗？她需要照料者吗？)
是的，都需要。老年医学向来强调维持功能，综合评估以及多学科团队干预。然而，有多少老人能够有机会接触到这种医疗照护呢？诚然，即便如北京，这种医疗照护对于老年人亦非常稀缺。再回到文章开篇的老人，疾病的管理也许并不那么复杂，下一步诊疗的目标很明确。但现实远比医疗复杂---老人的社会支持系统很差。缺乏有力的照料者，经济不足，没有大都市的医疗保险覆盖。而这些社会支持的不足，直接决定了治疗上能往前走到哪一步。
三、老去的亚洲
毋宁说亚洲，欧洲大陆的老龄化已有一些时日了。在亚洲，日本社会的高龄化也来得格外早。而台北街头更能感受到高龄社会的真实写照，几乎遇不到一位60岁以下的出租车司机。只不过在我们中国大陆，似乎十几年前还和印度在人口结构上相仿，是一个非常年轻的国家。设想在2000年的时候，谁能够预测到今天汹涌而至的银发浪潮呢。而似乎一夜间，老年人口匆匆冲破一个亿，再向两个亿奔去。照实说，这个社会在物质财富、基础设施和心理准备上，都没有安排好如何适应一个高龄社会。
而这种现象，又恰恰和少子化重叠在一起，故而人口结构开始向倒金字塔的趋势偏移。在这当中，70、80后一方面要照料老去的父母长辈，一方面要抚育抚养成本不断上升的子女，压力之大，可想而之。
“老去不浪漫”，对于功能受损、失能，以及社会支持情况差的老人来说，几乎是必定的事儿。家有一老，在沉重的现实负担面前，常常不是“一宝”，而是照料者和被照料者的双重压力。而优化人口结构，有更多青年人的社会，一定是应对高龄社会有效手段。老年、中年、青年、孩童比例合理适宜，有充足的人力资源去照护老人，是一个美好的期许。
高龄社会，全面二胎，我们准备好了吗？
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