老年人常见的口腔问题及其全身影响（上）
2016/2/4 协和老年医学
陈曦，博士，主任医师，北京海外高层次人才聚集工程特聘教授、博士生导师。现任美国爱荷华大学口腔医学院副教授、首都医科大学附属北京口腔医院老年口腔病科主任，国际牙科研究协会老年口腔医学专委会常务理事，中华口腔医学会老年口腔病专业委员会常委，北京口腔医学会常务理事，北京口腔医学会老年口腔病专业委员会主任委员。
口腔健康是全身健康的一部分。作为老年人的常见疾病，口腔疾病会对老年人的全身健康造成非常大的影响。但相对于其他老年人常见的心血管疾病、糖尿病、高血压、痴呆等，老年人的口腔问题并没有引起足够的重视。因此有必要对老年人常见的口腔问题及其全身影响进行系统性的回顾和探讨。
老年人常见的口腔健康问题
老年人群是一个多元化的群体，其健康状况和生活自理能力存在很大差别。大多数老年人相对健康，生活能够自理;部分老年人则合并多种慢性疾病，自理能力受限甚至残障失能。健康状况和生活自理能力不同的老年人，口腔疾病特点也完全不一样。
龋病：龋病是老年人常见的口腔疾病(图1)。流行病学调查显示65～74岁中国老年人龋病患病率为98.4%。在中老年人群患龋的牙齿中有78.9%～91.7%的龋齿未治疗。龋病的发病率在残障失能和生活不能自理的人群中更高。国外的研究显示，在有认知功能障碍的人群中，48%的患者有6颗或以上未治疗的龋齿。龋病按发生部位可分为冠部龋和根面龋。与冠部龋相比，根面龋在老年人群中更为常见，其中尤以那些残障失能，生活不能自理的人群为甚。除了口腔卫生状况不良之外，牙龈退缩，口干、既往患龋经历、使用可摘局部义齿、残障失能、口腔健康意识差、缺乏就医等也增加了老年人罹患根面龋的风险。
牙周病：牙周病是导致老年人失牙的主要原因之一。老年人牙周病的危险因素包括年龄、吸烟、口腔卫生不良、认知功能障碍、免疫功能障碍、慢性疾病(如糖尿病)、口腔健康意识差等。第三次全国口腔流行病学调查显示，老年人牙周健康的比例只有大概14.1%，85%左右的患者存在牙龈或牙周的感染。与健康人群相比，残障失能患者不仅有更高的风险罹患牙周病，牙周病的严重程度也要更高。由于牙周疾病可引发一系列全身并发症，老年人的牙周问题已成为非常严重的社会问题，维护老年人的牙周健康，预防由牙周疾病所引发的感染和失牙，对于维持老年人的生活质量，预防由于牙周病所引发的全身并发症刻不容缓。
失牙和咀嚼功能障碍：第三次全国口腔流行病学调查显示，在65~74岁老年人中86.1%的老年人存在牙齿缺失，平均失牙数为9.86颗，6.8%的老年人全口无牙(此数据显著低于国外相应年龄段老年人全口无牙的比例)。由于龋齿和牙周病的高发，多发慢病和残障失能患者比健康的老年人有更高的失牙风险。美国的一项研究显示，高达47%的残障失能的养老院人群全口失牙，全口失牙的发病率是正常人群的将近两倍。失牙以及由此引发的咀嚼功能障碍不仅严重影响老年人的生活质量，还与老年营养不良、残障、心血管疾病甚至老年人的过早死亡密切相关，因此应给予足够的重视。
口腔软组织疾病：我国有8%左右的65岁以上人群患有不同类型的口腔黏膜疾病。老年人最常见的口腔软组织疾病包括由念珠菌感染所致的义齿性口炎、口干等。与其他口腔疾病类似，由于口腔卫生状况不良、缺乏就医以及多重用药的影响，多发慢病和残障失能患者比健康老年人更容易罹患白色念珠菌感染、口腔单疱病毒感染、义齿性口炎等口腔黏膜疾病。国外的研究显示老年人口腔黏膜病变常见的发病部位依次为硬腭、牙龈、唇、舌的表面(舌背面)、颊黏膜、口腔前庭和唇黏膜。老年人97%的软组织疾病发生在这7个部位。高龄、吸烟以及使用可摘局部义齿的老年人比其他老年人罹患口腔疾病的风险更高。
口腔疾病对老年人全身健康的影响
口腔健康是全身健康的一部分，龋病、牙周病、口干以及味觉障碍等口腔问题不仅可以导致疼痛和感染，还可引发咀嚼和吞咽困难，导致营养不良，增加糖尿病患者血糖控制难度，增加肺部感染风险，甚至导致死亡。
口腔健康与老年营养不良
大量研究显示，口腔健康与老年人的营养状况密切相关(图2)。失牙以及义齿功能不良可导致咀嚼困难，限制老年人的食物选择。存在咀嚼困难的患者往往因不愿选择如芹菜、苹果、牛肉等坚韧的食物而导致膳食不平衡。龋病、牙周病或根尖周疾病所引发的慢性疼痛、口干以及由药物和衰老引起的味觉和嗅觉改变也可影响患者的食欲和进食，导致营养不良。此外，由系统疾病如卒中、多发性硬化、帕金森病等引起的吞咽障碍也会加剧老年患者的营养不良，导致维生素、蛋白质、矿物质以及一些微量元素缺乏，从而导致贫血、血清白蛋白减少，并影响患者的免疫功能，增加感染风险。另一方面，由口腔疾病所引发的营养不良、贫血及免疫功能下降也可增加老年人罹患口腔感染以及口腔溃疡等黏膜疾病的风险，造成牙周炎症水平升高、延缓创面愈合，影响口腔疾病的进程。
牙周病与糖尿病
牙周病与糖尿病存在相互影响的关系。基础研究、流行病学研究和临床研究都已经证实，糖尿病是牙周病的独立风险因素。在控制其他的相关因素后，Ⅱ型糖尿病患者罹患牙周病的风险是非糖尿病患者的3倍。此外，相较于非糖尿病患者，糖尿病患者牙周疾病进展以及牙周支持组织的破坏更加迅速，持续时间更长。
糖尿病对牙周病的影响是多方面的。
首先，糖尿病所致的血管病变可导致牙周支持组织的微循环障碍，造成局部血供不足，从而延缓牙周病损的愈合;其次，糖尿病所引发的免疫功能失调可加剧由单核细胞介导的抗原抗体反应，从而加剧牙周组织的炎症水平。此外，晚期糖基化终产物(AGEs)在牙周组织沉积也会引发一系列炎症反应，使牙周结缔组织受到破坏;最后，由于血糖升高所致的糖基化可影响中性粒细胞的趋化功能，影响其吞噬和清除细菌的能力，从而加剧牙周的炎症反应。
另一方面，严重的牙周感染也会影响糖尿病患者的血糖控制。
有研究显示，慢性革兰阴性菌感染及其相关内毒素所引发的炎症可导致白介素(IL)-1β、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及前列腺素E2等细胞因子水平升高，影响胰岛素受体功能，加剧胰岛素拮抗，从而使糖尿病患者血糖控制更加困难，并增加糖尿病患者终末期肾病、酮症酸中毒、视网膜病变和神经病变风险。因此，对于糖尿病合并牙周病的患者，应保持良好口腔卫生，并通过系统的牙周治疗降低牙周炎症水平。这些措施有助于这类患者的血糖控制，降低糖尿病相关并发症风险。
来源：中国医学论坛网
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