协和老年临床研究系列：老年患者痴呆、抑郁、谵妄重叠临床分析
2016/3/13 协和老年医学

     痴呆(dementia)：是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言 、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。 在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常，病程通常具有慢性及进行性的特点[1]。

     抑郁(depression )：是一种常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且境低落与其处境不相称。临床表现可以从闷闷乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等神病性症状[2]。

     谵妄(delirium)：是一种急性的认知功能障碍，以觉醒水平和认知功能的紊乱为主要特点，常见的症状包括意识清晰度下降、激越 、视幻觉 、思维紊乱、定向和记忆力障碍[3]。急性起病和症状具有波动性是谵妄的重要特征。

     过去，痴呆(dementia)、抑郁(depression)和谵妄(delirium)三种疾病都是被分别讨论的。然而，近年来越来越多的证据表明在老年患者中彼此常常共存，称为2D或3D重叠(3D overlap)。3D重叠现象进一步加重了老年患者的认知及躯体功能损害，增加了诊断和治疗的复杂性，增加不良预后，同时也加重医疗花费和照料者的负担。国内鲜有文献报道3D重叠现象，医疗工作者对该病的认识不足。

     北京协和医院老年医学科的一项临床研究回顾性分析了北京协和医院2010年1月至2014年11月收治并随访的16例2D或3D老年患者，并复习相关文献。文章发表于2015年9月第34卷第9期《中华老年医学杂志》；作者：张宁、姜珊、刘晓红、康琳、朱鸣雷。

     该回顾性研究发现：2010年1月至2014年11月该院共收治156例确诊痴呆的老年患者(其中阿尔茨海默病93例，血管性痴呆8例，额颞叶痴呆3例，路易体痴呆3例，诊断痴呆而未分类者49例)，330例确诊抑郁的老年患者(其中抑郁症125例，抑郁状态119例，抑郁合并焦虑状态86例)。2D及3D重叠占同期痴呆老年患者的10%，占同期抑郁老年患者的3%。符合诊断标准的2D及3D重叠老年患者16例，女性11例，男性5例，中位年龄82岁(平均年龄80±6岁)。痴呆重叠抑郁7例、重叠谵妄6例，3D重叠2例，抑郁重叠谵妄1例。16例患者的Charlson共病指数3±1.5；合并老年综合征4±1.6种，常见为跌倒(62%)、睡眠障碍(56%)、衰弱(50%)、多重用药(43%)及营养不良(37%)。其中14例(88%)患者入院时存在部分失能。

     发生谵妄9例(56%)，兴奋型谵妄7例，淡漠型2例。有6例患者为谵妄发生后才被发现患有痴呆。16例患者在住院期间均接受了相应干预。

     平均随访期15±13个月，失访2例。完成随访的患者中，ADL及IADL下降≥1分的患者分别占62%，43%的患者认知功能进一步下降(MMSE评分下降≥3分)；2例进入长期照料机构，1例死亡；出院后1年内再住院率为50%。

     研究认为：老年人3D重叠国内罕有报告，合并共病及老年综合征多，影响功能状态，再住院率高。有必要进行老年医学多学科团队干预。应注意对发生谵妄的老年患者随访，进行痴呆筛查。

     随着人口老龄化，老年性痴呆、抑郁及谵妄患者人数将进一步增加。对于老年患者，无论在门诊或病房，都应提高对2D或3D重叠的警惕，加强即时识别能力，熟悉三者的核心临床表现对鉴别至关重要。

     在3D疾病中，谵妄由于发作急骤且常预示存在严重躯体状况，需要更及时的干预。避免在谵妄时对老年患者过度评估，认知功能及情绪的评估应在谵妄有效控制后再进行。非药物治疗(包括环境支持、祛除可逆性诱因等)无论在BPSD及谵妄中都是首选处理措施。加强对照料者的宣教，教给他们处理这些异常行为的措施比药物治疗更具操作性。

     临床医生应客观地认识什么时候出现了这些问题，并帮助家属或其他人来采取必要的措施来保护患者和他人，因而在这中间起到核心作用。

     参考文献：略

    http://www.duyihua.cn
返回 协和老年医学 返回首页 返回百拇医药