协和老年临床研究系列：老年整合门诊的构建及效果分析
2016/3/22 协和老年医学

     随着社会的发展和医学的进步，我国人口预期寿命显著增加，老年人口的迅速增加也给医学界带来了挑战。老年医学的目标是要维持老年人的功能和心理健康，提高生活质量。我国目前针对老年患者的门诊，大多仍是以专科为主的疾病诊疗模式，而且北京市医疗保险政策规定一天就诊最多挂2个专科，对于同时有多种疾病的老年患者难以通过单次就诊来解决其主要问题；而且各专科只关注本专科的疾病，对于其他的疾病、以及诸如跌倒、认知功能下降、抑郁、营养不良、多重用药等老年综合征(geriatric syndrome)/老年问题则关注不足。

     目前发达国家针对老年患者的多学科整合团队(geriatric interdisciplinary team, GIT)治疗模式，强调对复杂老年患者强调以病人为中心的个体化治疗，重视医疗的连续性及患者的功能及生活质量，这种工作模式已在欧美国家得到普及，如英国国家医疗服务体系 (NHS)在2003年还颁布了关于MDT治疗模式的法律文件；其中多学科团队门诊是这一模式的重要组成。在国内尚未见到有类似整合门诊的报告。

     协和老年医学团队总结了2013年到2014年北京协和医院老年科开展老年整合门诊的流程及临床资料，以分析我国老年患者对此门诊的需求以及所需要的干预，为建立和推广适合中国国情的多学科团队门诊的医疗模式提供参考。文章发表于2016年第1期《中国实用内科杂志》。

     作者：葛楠1 朱鸣雷1 曲璇1 王秋梅1 闫雪莲2 陈伟3 刘晓红1(作者单位：中国医学科学院 北京协和医院 1老年医学科 2药剂科 3肠内肠外营养科)

     协和老年整合门诊在创建伊始即制定了整合门诊工作流程(见图1)。患者首先在候诊区填写老年综合评估(CGA)表格的患者自答部分，然后由临床药师进行用药核查；由老年科医师问诊查体、继续CGA的医师评估部分，综合给出评估意见、以及针对疾病、老年综合征的诊疗建议；如患者存在营养问题则由营养医师进行进一步咨询。三位医师分别将诊疗经过及意见记录在病历及评估表内(有明确分工)。老年整合门诊每周1次。

     老年综合征筛查评估内容：多重用药；营养不良；抑郁，焦虑。跌倒筛查；尿失禁筛查；便秘；睡眠障碍。

     研究结果显示：

     患者一般资料

     1年内老年整合门诊诊治患者102例，其中65岁以上老年患者98例(96.0%)平均年龄74.5±6.3岁，中位年龄74(62-88)岁，男性47例(46.1%)，女性55例(53.9%)。年龄分层：小于65岁的4例(3.9%)，65岁到74岁51例(50%)，75岁到84岁40例(39.2%)，大于85岁7例(6.9%)。

     患者特点分析

     患三种及以上慢性疾病者有53例(52.0%)，其中最常见的慢性疾病依次为高血压，高脂血症，糖尿病，骨质疏松。有三种及以上老年综合征的患者64例(62.7%)。老年综合征方面，抑郁、焦虑及躯体感觉障碍等心理问题43例(42.1%)，营养不良及营养不良风险患者36例(35.3%)，跌倒史21例(20.6%)，下尿路症状和尿失禁30例(29.4%)，便秘50例(49.0%)。

     多重用药及用药问题

     多重用药82例(80.4%)，中位用药数量为8种(3～15)，用法用量不当23例(22.5%)，违反Beers标准28例(27.5%),有临床意义的药物相互作用6例(5.9%)，发生不良反应11例(10.8%)，无适应证用药9例(8.8%)，重复用药14例(13.7%)，用药疗程过长2例(1.9%)。

     营养问题

     存在营养不良及营养不良风险36例(35.3%)，没有营养过度的案例，存在与疾病相关营养问题31例(30.4%)，包括糖尿病20例，高脂血症28例，功能性便秘12例，慢性肾功能不全5例，高尿酸血症3例，贫血2例，低钠血症1例。营养干预形式包括给予饮食指导36例，口服营养补充剂22例，改变食物性状5例。

     心理情感方面

     存在抑郁状态43例，焦虑状态23例，抑郁合并焦虑16例，睡眠障碍40例，给予非药物干预(如：心理疏导，建议增加娱乐和社会活动)12例(11.8%)，药物治疗31例(30.4%)，其中应用的药物：苯二氮卓类6例，SSRI(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)12例， SSNI(选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂)：13例。

     转归

     经过老年整合门诊，继续老年综合门诊(为老年科医师单独出诊的普通门诊)随诊的患者81例，收入老年病房11例，建议转诊10例，其中转物理康复科的3例，转心理医学科的7例。

     表1：北京协和医院老年整合门诊流程图

    

     多学科团队门诊是在1个门诊单元处理老年患者多维度实际问题的有效模式。多学科团队最早由美国纽约市约翰·哈特福德基金会于20世纪90年代发起，对老年患者实施个体化的综合医疗、康复和护理服务。多学科团队门诊与传统的专科门诊不同，后者着重于专科疾病的诊治，容易忽视其他方面，更像是“各自为政”。 而多学科团队门诊是由代表不同学科的成员提供不同信息并共同做出决策，综合考虑进行全人管理，其目标人群是高龄、衰弱、共病的老年患者。多学科团队门诊及后续的随访是老年医学的工作模式，及早发现问题、干预问题、并且定期评估诊疗效果，调整治疗方案，更切合老年患者的实际。

     期待今后老年医学多学科团队整合模式能在我国得到更好的发展。

    http://www.duyihua.cn
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