【漫画】老年门诊的故事
2016/4/20 协和老年医学
编者按：该漫画改编于协和老年医学公众号2015年9月8日发布的一篇文章《老年门诊的几个片段-记第一次跟门诊》。漫画由北京康启科技制作。这是一种有益的尝试，我们试图将老年医学的科普知识通过生动、通俗的漫画形式传递给读者。
漫画：谭芬
老先生很着急，一进来就像刘教授发问。
就在这时，患者的嘴角流出大量的粘稠唾液。
刘老师一边听，一边快速记录在病例 本上。
女儿在一旁安静的听着，老先生在一边不时做笔记。
刘老师望向患者的女儿，说：
刘教授耐心的跟家属解释，老人家目前的情况，照护大于治疗，细节在于喂养、口腔管理、生活照料。在饮食方面尤其需要注意。
漫画版权属于北京康启科技 漫画来源：健康启示录 公众号
附原文：《老年门诊的几个片段-记第一次跟门诊》 作者：张宁
一位79岁的老太太被家人用轮椅推进了协和医院老年科刘晓红教授的诊室，老人家面部表情僵硬，也不说话。陪同来就诊的是她80岁的丈夫和一个女儿。老先生很着急，一进来就说：“刘教授，我们家老太太是慢性肾衰，一直在家里做腹膜透析；吃不下东西已经1个月了，每天都往外吐唾沫，像是粘液一样的东西。也不怎么和我们说话了，老是这样呆呆地望着；我现在只能给她每天喂一些乳清蛋白!”
就在这时，患者的嘴角流出大量的粘稠唾液，然后开始咳嗽，她的丈夫急忙用一个塑料袋兜着，一边用纸巾轻轻擦拭伊的嘴角。患者女儿轻轻地拍着她的后背。刘老师问家属：“在这之前生活能自理吗？走路时的步子有没有异常，有没有走路小碎步的现象？”
“有的”，老先生一边回答，一边拿出一本厚厚的笔记本，“我每天都记录她的病况，走路小碎步是从两年多前开始的，一年前间断就有了幻觉，老说看见一些奇怪的东西。”
翻开那本厚厚的笔记，每一天、每一顿吃了什么饭、服了什么药都赫然在目。“5月6日，晨起发脾气，不愿吃饭，说屋角有一盆火炉，热得她难受。”
刘老师一边听，一边快速记录在病例本上，一边询问：“现在能和家人交流吗？” “很少说话，但我和女儿的话她还是基本能听懂的；来，老伴，跟教授打个招呼。“
老先生一边说，一边把伊的一只胳膊轻轻抬起来。患者像是微微笑了笑，似乎点了一下头。
刘老师告诉家人：“老太太的认知功能已经明显受损，吞咽能力也已经很差了。我们正常人一天分泌的唾液大概有一个可乐瓶子那么多，绝大部分被我们咽下去。而现在病患正是丧失了这种吞咽的能力。至于认知功能损害的分型，有可能是阿尔茨海默病，但也不能除外一种我们叫做路易小体痴呆的可能性，这种情况下病患会兼具认知功能损害和帕金森综合征的表现，譬如面部表情的僵硬，我们常常叫做面具脸，步态的异常，以及视幻觉。但现在最重要的并不是再细分这种认知功能的损害是哪一类型痴呆引起的。病患的认知损害已经到了比较晚的时候，对一些改善认知的药物反应也是不好的。而且之前已经有慢性肾衰竭，预期生存是有限的。”
“对于您的夫人，目前照护比治疗更重要。患者目前情况下最容易发生的就是吸入性肺炎。照料过程中口腔护理非常重要，要及时把这些蓄积在口腔里的唾液帮她吸引出来，防止误吸到肺里。在营养方面，要一小口一小口的喂，食物要粘稠一些，可以在食物里添加一些增稠剂。放置胃管也是一个营养支持的途径，但胃管并不能预防那些蓄积在口腔里的唾液不误吸。经皮胃造瘘、放置PEG管对于晚期痴呆的患者是有争议的，不仅在医疗上，也在伦理上。同时，因为老人家在做腹膜透析，这个办法也行不通。”
女儿在一旁安静地听，老先生在一边不时做笔记。
“这里头还有很重要的一点，老年医学的理念中，我们也要考虑您家人作为照料者的负担。”刘老师对老先生说，“您虽然身体不错，但毕竟80岁了。您长期24小时照顾老伴，自己的身心负担是很重的。”
刘老师望向患者的女儿：“长期照料对于您父亲的身体是很大的伤害。举个例子，就好像监狱中的狱警，全天候照料，没有喘息的时间。”
女儿很无奈地说：“我知道，可是在北京上班，我实在是没有多余的精力抽出时间来全职照顾我妈妈呀!”
“这是目前一个普遍的问题，全球大概4000万痴呆患者，而且以后小家庭结构、空巢家庭越来越多，负担会很重。我建议咱们家属可以考虑联系提供上门服务的护理机构，或者让患者入住有照护痴呆患者经验、条件较好的养老机构。一方面，病患要得到好的照顾，另一方面，家里人的生活也还要继续，至少能够得到一些喘息的机会，是不是？”
这是一场耐心的解释，在这个安静的下午，时间过得仿佛有些慢，穿插着一个长长的故事。刘老师说完，老先生的眼睛有些湿润，“教授，您说的我都明白，也很赞同，但心里面的坎一时还过不去啊；一起生活了50多年，真接受不了她现在这样!”
“我能理解。我们这次先就按之前说的来做好吗？对于老人家目前的情况，照护大于治疗。细节在于喂养、口腔管理、生活料理。在饮食方面，除了刚才我讲到的，食物的热量可以高一些，味道可以稍重一些，譬如巧克力。痴呆的病患的味觉也往往减退的，味道淡的食物他们可能会感觉嚼蜡一样。营养剂的补充，可以加一些全安素，如果只给乳清蛋白粉，能量是不够的。下一步如果想针对老人家的认知情况再做一些诊疗，可以看我们神经科XXX教授，或者我们科XX医师。我个人觉得这方面的查因获益很有限，您可以再考虑一下”。
临走时，刘老师对老太太说：“老人家，我们来握个手吧!”老先生示意老伴，“来，我们和教授握手啦!”。老人这次很“乖巧”的样子，轻轻抬起手来，微微颔首，再露出一丝笑意，嘴角向上扬起来，目若有神，穿过这个平静的下午。
这一天跟着教授出门诊，有戒酒后体重下降、不思饮食的患者来复诊，在服用两周米氮平后食欲明显改善，体重涨了3斤，开完这次的药后夫妇俩高高兴兴回去了。有腹腔积液的患者肛诊时直肠窝僵硬且有颗粒感，影像学看见胃壁僵硬增厚，家人一时乱了方寸，不敢告知患者疾病的现实；有类风湿关节炎活动期，明显贫血、低白蛋白的患者，在犹豫纠结要不要接受激素治疗。上午加下午，刘老师一直在询问、解释、查体、记录、劝说，中间没有喝一口水。
刘老师边看病人边讲：“对多重用药的老年患者要详细核查用药，很多新出现的症状都是由不适当用药引起的；加药要一个一个往上加，避免同时加用多种药物后分辨不清哪个起了主要作用；根治幽门螺杆菌的四联疗法，要明确告诉患者服药期间不要饮酒，不要吃柚子，服用铋剂要告诉患者可能出现黑便，和患者交代用药事项得细到这个份上。”
我的笔记本上陆陆续续记了一页，印象最深的还是刘老师那句话：我一直把病患当作一个‘人’来看待，而不是仅仅关注于病”。
也许从远古时代起，因为有病痛，就有了医疗。医生的成就感和自豪感，从来难以用物质坐标来衡量。医路漫漫，上下求索。
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