“适度”的治疗
2016/5/6 协和老年医学

     80岁的阿里佐夫人来到病房住院是在周五下午，前一天刚从美国飞回北京。入院的前一日，她的小腿在活动后剧烈的疼痛，是那种难以忍受的胀痛和针刺样痛。每晚睡前她都会发现小腿肿胀起来，翌日早晨又自然消退；最近两个月频发小腿抽筋。入院查体，当阿里佐夫人站起来时，小腿曲张的静脉显露无余,像一条条蜿蜒的蚯蚓沿着双踝向上爬行，一些地方的皮肤开始变得灰暗并有色素沉着。

     “阿里佐夫人，您患的是静脉曲张，我们同时也要筛查您是否有骨质疏松。”诊断很明确，医生开了腹盆影像学检查，“除外继发性的下肢静脉曲张，少数情况下，盆腔内诸如恶性肿瘤等占位性病变会压迫、影响下肢静脉回流，继发静脉曲张。”

     阿里佐夫人在入院的次日便穿上了弹力袜，并开始口服迈之灵(一种治疗慢性静脉瓣功能不全的药物)。住院期间活动量较少，她的疼痛很快得到缓解。一天中午，阿里佐夫人的女儿来找我：“医生，入院那天没有告诉您，我母亲在3年前的体检中双肺都发现了肿块，大的有3公分，当时高度怀疑肺癌，当时内科医生建议支气管镜下取病理，外科医生建议直接做肺叶切除，我们家人商议了很久，最后决定什么治疗都不做，等待以及观察。母亲不知道这件事，但她这三年过得不错，并没有肺部的症状。这次住院，这件事也请您知道。肺部肿块的事我们也不想做过多的干预。麻烦您了。”

     “我了解您的想法了。”

     3天以后，阿里佐夫人的一次血管超声报告出来了“左侧椎动脉血流反向，符合锁骨下动脉窃血(完全型)。”

     周四，阿里佐夫人的女儿再次来到医生办公室向我们咨询：“医生，您觉得锁骨下动脉窃血需要再做一个头颈部的血管CTA，然后考虑放血管支架吗？”

     “我自己觉得不用。阿里佐夫人的血肌酐有轻度升高，肾脏超声显示皮髓质分界欠清，弥漫性声像图改变，如果做加强CT，是需要打造影剂的。对于基础肾功能不好的老人，造影剂可能造成肾功能恶化，导致造影剂肾病。而且，虽然影像学有窃血的形态学改变，但老人并没有脑供血不足的临床症状，比如头晕。说明另一侧的颈部血管对于大脑的供血是能够代偿的。窃血这件事没有给她带来症状，也没有影响她的生活，所以是否要做CTA，继而放置颈部血管支架呢？放置血管支架后可能需要抗血小板治疗，额外的药物或许会带来消化道的不良反应风险。权衡风险、获益与必要性，您再考虑，我们的CTA和颈部血管支架是否必要。”

     “医生，我明白您的想法了。譬如我的母亲3年前发现的肺部占位，回过头来想，当时我们不做手术切除的决定应该是正确的。”

     医生打开身边的工作电脑，显示出阿里佐夫人此次住院的情况，“您请看，左肺结节，3.2*2.5大小，和三年前相比，并没有变大多少。”

     “太好了，医生。我现在觉得等待和观察也是一种很好的治疗。”

     “是的，观察和等待对于高龄老人来说也是一项的选择。对于高龄老人的治疗，在关注于疾病的同时，我们更关注老人的功能和生活品质。譬如您母亲，她现在躯体功能很好，生活完全自理，春节前还在美国游玩了7个月。即便她肺占位可能是肿瘤，血肌酐也略高，颈动脉有窃血现象。如果当时选择病变所在肺叶切除，或许不会比现在好，或者，变得比现在差。”

     “所以，这次住院干预的是影响他生活品质的症状，我们这次治疗她的静脉曲张，减少她在活动后的下肢疼痛；她有骨质疏松，我们做好管理，补充钙、维生素D及双膦酸盐，抽搐症状会逐渐改善，从长期看，还会降低她发生跌倒的风险。”

     “老人很快乐，肺占位的事，我们定期随诊复查吧。”

     “是的医生，我也是这个意思。”

     这是半年里最愉快的一次医患沟通。老年病房外西花园里春天正在生发，3层楼高的柏树开始转为翠绿，榆树的芽苞一小朵一小朵萌出来了。

     什么是最好的治疗，对于老人？我时常在想。希望出院后的阿里佐夫人，能够继续完成她游历世界的梦想。

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