功能、生活品质与患者意愿：高龄医学及缓和医疗
2016/6/5 协和老年医学
“重新思考我们的高龄医学、缓和医疗，以及人本主义医疗。”这是最近两天里我脑海里频繁出现的一句话。东风吹开花千树，当前国内医院扩张床位的浪潮还在继续。一线的医生有时会觉得，为什么我们收治的病人越来越多、做的手术越来越多、门诊量越来越多，而看病的人却变得更多、对医疗不满意的人也变得更多呢？
数百年前的塞万提斯把自己描写成一位叫堂.吉诃德的骑士，他登上一匹全副武装的战马，一遍又一遍、不知疲惫地冲向那辆风车。而在医院和医生们满负荷运转的同时，中国台湾地区、欧洲和北美的医学模式正在经历一场变革，尤其是在老年医学及缓和医疗领域。这种变革旨在把数百年来西方医学以疾病为中心的希波克拉底模式转变为以患者功能(function)、生活质量(quality of life)，以及患者自主意愿(goal oriented)为核心的新范式。
传统的希波克拉底模式是现代西方医学繁荣昌盛的基石，以疾病诊断、鉴别诊断、疾病治疗为导向。在传染病肆虐、营养不良普遍，全人类平均寿命只有四十几岁的19世纪以及二十世纪上半页，希波克拉底模式为人类健康立下了不世殊勋。曾经困扰人类数千年的诸如血吸虫病、疟疾、登革热、黑热病、痢疾等疾病都已变得无关宏旨。这是希波克拉底模式的巨大贡献，伴随着一长串我们耳熟能详的药物和技术领域的革新，诸如青霉素、吡喹酮、无菌操作、麻醉剂问世等。人类社会物质财富与生活水平的提高普遍消除了饥饿和营养不良。故而在过去的短短30年间，欧洲、北美和日本区域的人口平均寿命增加了约7岁。而今后一段时间内，这种希波克拉底模式将仍旧昌盛，技术领域的革新能够进一步从技术层面推迟人的死亡(例如体外膜肺氧合、体外循环、人工肝等技术的应用)。
然而当应对人口老龄化，面对高龄老人以及肿瘤、或其他各种疾病终末期的病患时，经典的希波克拉底模式却越来越捉襟见肘。中国每年新增癌症人数为400余万，希波克拉底模式中，针对肿瘤的治疗包括手术切除、化疗、放疗、靶向药物治疗等。但希波克拉底模式并未回应这样一个问题：即当患者经过多次的手术、放化疗，乃至靶向治疗后，疾病却仍然一路进展/复发，最后全身广泛转移，预期生存剩下几个月乃至几十天的时候，应当怎么办？
不仅如此，事实上大多数肿瘤患者从疾病一经确诊开始，就走向 一条逐步恶化的下行曲线。我们常常发现，病患在接受了几个疗程的化疗后，评估肿瘤病灶缩小或没有继续发展。但从患者的体能来看，在化疗前患者还可以慢跑、骑单车甚至爬山。数疗程化疗后，患者的体能状态却恶化到从病床走到卫生间都很费力，需要护士或护工的搀扶。
此外，肿瘤患者在治疗过程中存在着巨大的身心痛苦。躯体的疼痛、愤怒、抑郁、焦虑乃至绝望的情绪、疲乏无力的主观感受、减退的食欲、下降的体重、陷入到困境绝望的肿瘤患者家庭。。。这些在传统的希波克拉底模式中都未得到足够的关切。
经手术、多次放化疗后肿瘤仍进展至末期的患者往往处在一个 “三不管”的巨大空白地带。没有专门的病房、医疗机构或中长期照料机构去收治他们。我们说最理想的状况是home-based medical care(居家型的医疗照护)，但能够提供相关服务和干预措施的医护及照料人员在当前极为稀缺。
希波克拉底模式难以回应这些问题和关切，对高龄人群更是如此。一个老年病患身上常常存在多种慢性疾病，我们随便数一数，高血压、冠心病 、糖尿病 、高脂血症、骨质疏松。。。针对单一疾病的指南当应用于多病共存的老人身上时显得力不存心。基于单病种指南的治疗措施之间常常相互打架。例如对一个冠心病合并大便潜血持续阳性、有轻度缺铁性贫血的83岁女性，抗血小板的药物要不要用、胃镜及肠镜要不要做，选择和取舍非常困难。希波克拉底模式的医学指南不能提供答案。而比疾病更重要的，是老年人群的功能状态。希波克拉底模式没有告诉我们，一个老人住院3天以上、卧床不动，会丢失10%以上的腿部肌肉，故而当他/她出院时，其体能状态甚至会变得比住院前更差 。希波克拉底模式也没有告诉我们，在疾病之外，老年(尤其是老老年)人群身上还存在着衰弱、骨骼肌减少症、慢性疼痛(例如最常见的腰腿疼) 、躯体功能残障、抑郁/焦虑、性格变化、社交隔离、多重用药等情况。这些问题比慢性病更影响老年人的生活品质和体能状态，但干预起来却比针对疾病的治疗相对容易、无创，却更能提高老年人群的生活质量。
现代老年医学与缓和医疗在做什么？其实正是回应这种关切，在原有的希波克拉底模式基础上，增加了功能导向和人本主义元素。即在关注患者疾病的同时，更加关注如何葆有患者的体能/功能状态、生活品质，以及生命尊严。缓和医疗还要回应的是，当疾病无法治愈已成不可逆转的事实、病患的预期生存仅剩下有限的一点时间时，如何给予患者最好的医疗照护，尽最大程度减少他们身体和心灵上的痛苦，以及如何关照并支持一个因疾病晚期患者而在经济和心理上濒临崩溃的家庭。
老年医学以及缓和医疗不是要去颠覆希波克拉底模式，而是对当今以疾病为导向模式的一种补益和回归。使得医疗最终回归到“人的医疗”的核心价值上。缓和医疗与针对疾病(如肿瘤、终末期肾病等)的治疗措施并不是非此即彼、二元对立的，而是并行不悖。当患者被诊断为重疾的那一刻起，针对其痛苦症状、哀伤情绪、衰弱体能等的干预即应在治疗疾病的同时被给予。而当疾病已到终末阶段，针对疾病的某些治疗应当适时退场，针对患者身心乃至灵性层面的照护应当变成主角，让生命安然道别。
了解了这些，我们会以一个新的视角去走进、了解并认识现代老年医学以及缓和医疗。在郑州9院的缓和医疗中心，我惊喜地发现这些当代全人疗护理念的整合与实践。这里有环境颐安舒适、专门用于患者症状评估的评估间，有用于患者接受芳香治疗的芳疗室，有用于患者音乐治疗的乐疗室，有用于患者接受水浴治疗的专门单元，有专司患者体能恢复的娱乐健复室，甚至还有为患者集中进行园艺、手工等作业疗法的工坊单元。这些前瞻性的实践措施被所有人理解或许还要一些时间。但我想说这正是当前台北荣总高龄医学中心以及法国欧葆庭养老集团(全法第一大 、欧洲第二大养老机构)的实践模式。这种模式回应了一种核心关切和理念，即最好的治疗是如同居家环境一般的照护。通过这些干预及疗护，淡化患者的疾病角色，让疾病晚期患者在病房也能有如同家中的体验，以及让他们仍能感觉到自己在参与社会和社交活动。娱乐健复室的设置至关重要，有助于维持这些病患的躯体功能，尽量延缓卧床的发生，提高生活质量。
当把医学的模式做一些补益，想法做一些调整。或许医生会多一些从容 ，少一些职业耗竭感，而病患则多一些舒适的体验。
谨以此文，致敬那些致力于老年医学及缓和医疗领域的开拓者们。
编者按：本文为笔者参观郑州市第九人民医院缓和医疗中心后的一些感想
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