学在CSPEN：日本的人口老龄化、临床营养及应对措施
2016/6/10 协和老年医学

     了解人口老龄化，东邻日本是一面很好的镜子。小编有幸聆听了日本肠内肠外营养学会主任委Takashi教授在此次2016中国肠内肠外营养学会年会(CSPEN)的海外论坛上做的题为《Clinical Nutrition in Japan》的主题讲座，触动很深。趁短时记忆尚未遗忘，作此笔记，以飨读者。

     2005年日本实测总人口为一亿两千七百万人，65岁以上老龄人口占总人口的20%；预计到2030年，日本总人口将下降至一亿一千五百万，老龄人口的比例则进一步增加至32%。到2050年，日本总人口预计将进一步萎缩至八千九百九十三万，而老龄人口将上升至令人难以置信的41%。届时日本平均每两个人中就有一人是老人。与之形成鲜明对照的，是2006年以后出生人口的急剧减少。2006年日本14岁及以下人口比例仅占14%，而到2055年，这一比例将进一步减少至8%。

     日本人的生死观也在发生改变。二战后至今，日本人家中死亡的比例逐渐下降，越来越多的人死亡在医院里。这一状况发展到当前，超过80%的日本人的死亡是 在医院内的，也即意味着在家中死亡的比例已不足20%。目前全日本年死亡人数为120万，在不远的将来会上涨至170万(也是中短期内人口老龄化难以逆转的趋势)。年死亡人数将增加50万，这对日本现有医疗机构是一个巨大的冲击。为什么？日本在这10年中医院/医疗机构数目锐减了1000家，而在可预见的将来，政府并没有再增加医院及病床的计划。故而面对严峻的人口老龄化，日本的医疗机构正在满负荷运转。这里还有另外一组数据：全日本每年因罹患肿瘤死亡的人数高达50万。经济滞胀(日本经济增长停滞状态已有25年)、医疗资源相对不足，医疗花费增加，都是非常现实的制约因素。在这些现实客观因素之外，还有一层不可忽略的主观因素，那就是日本公众生死观的不成熟(immature view of life and death)。我们看日本人在医院内死亡的比例变化即可明白这一点(这与我国当前的情形是何其相似!)

     鉴于此，Takashi教授认为现在就应该采取切实行动，为20-30年后的将来做准备。改变当前日本的医疗体系(medical system)。

     日本的JSPEN在做哪些努力呢？第一，提倡居家疗护(在家治疗计划，hospital at home project)。让患者在家即能得到基本的医疗照护，尽可能减少/延缓住院。此次CSPEN会议有针对家庭型肠外营养的专题内容。使得患者在家即可通过简单培训后给自己输注肠外营养。第二，提倡最好的营养支持，是由肠外营养回归到肠内营养，由肠内营养回归到食物。强调饮食是一种文化，关涉到患者的生活品质和生命尊严。尽可能维持病患经口进食的能力和权力。Takashi教授提到了食力“eating ability”这个概念，包含了食欲和经口进食带给病患的愉悦满足感；愉悦的进食环境，牙齿和口腔卫生、咀嚼和吞咽能力，机体的肌肉力量和躯体功能；以及与饮食文化密切相关的生死观(eating related to view of life and death)。

     葆有病患吃的权利和尊严至关重要。JSPEN的NST(营养支持团队)干预前，终末期疾病患者很多大约在临终前20天即已无法经口进食。但通过营养项目的支持，这一时间缩短到了临终前3天左右。事实上这个时候并非通过让临终患者经口吃来满足能量补充，而是通过经口吞咽、咀嚼、吮吸这一环节，给终末期疾病患者一些愉悦和尊严感。例如很多终末期患者经常感觉口干舌燥，或者因为肠道梗阻不能进口进食了。但实际上一些简单措施即可以让患者觉得舒服：让患者口含一块小冰块、果冻(包括果冻型的肠内营养配方产品)、酸梅、山楂，通过刺激口腔黏膜，提供给患者味觉的愉悦，缓解不适症状，实际上是对人本主义医疗的一种回归。

     在改变生死观方面，日本的JSPEN也在推广、实践缓和医疗。对于疾病终末期患者，避免创伤性及无效医疗，为病患提供一个温馨、居家式的医疗环境，缓解患者痛苦症状，并尽量创造病患与家人共聚的时光。Takashi教授在演讲的最后播放JSPEN在实践缓和医疗领域的一些视频，很是温馨感人。

     日本面对人口老龄化的困境、挑战和应对措施对我们有不少借鉴意义。当加速性的人口老龄化已成必然趋势时，适当调整医疗的模式，增加人本主义导向，以及建立与之相适应的生死观，也是我们的方向之一。

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