【经典病例】发烧、咳嗽、咳痰、头疼1月余
2015/11/23 医学影像APP

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     病例

     患者资料：男 ，53 岁。

     主诉：发热、咳嗽、咳痰、头痛1月余。

     现病史：患者诉1月余前无明显诱因出现打喷嚏，无发热、盗汗，无鼻塞、流涕，无咯血等，当时未予重视，随后出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液样，痰较粘稠，伴发热，体温最高达40℃，在当地输液治疗约10余天，患者打喷嚏症状消失，但仍反复发热伴头痛、胸闷、咳嗽、咳痰，夜间症状更明显，有盗汗、寒战等，遂到黄沙镇中心卫生院进一步诊治。完善相关检查，予以左氧氟沙星注射液输液治疗1周，患者咳嗽好转，痰较前减少，但仍反复发热，体温反复波动在36-40℃，伴头痛、畏寒、寒战等，在当地医院继续输液治疗数日，病情无好转。今日为求明确诊治来我院就诊，门诊以"发热查因"收入我科。起病以来，患者精神、食欲差，大小便可，体重减轻(具体不详)。

     既往史：患者妻子有肺结核病史

     体格检查：T 39.2℃，P 92次/分，R 21次/分，BP96/60mmHg,慢性重病容，营养一般，神清合作，自动体位，口唇无发绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈静脉无怒张，胸廓形态正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心界不大，心率92次/分，心律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。

     辅助检查：凝血常规正常，电解质示K 3.19mmol/L↓,提示低钾血症。降钙素原1.11ng/ml↑，血常规示WBC 13.76 10^9/L↑、N% 79.7%↑、RBC 4.99 10^12/L、HGB 160g/L、PLT 102 10^9/L。肾功能、心肌酶、免疫全套正常，血脂示HDLC 0.68 mmol/L↓、LDLC 2.19 mmol/L↓。葡萄糖7.14 mmol/L↑，为餐后血糖。肝功能示TP 49.8 g/l↓、ALB 27.7g/L↓、DBIL 7.68umol/L↑、ALT 48U/L↑、AST 38U/L、TBA 173umol/L↑。

     初步诊断：肺炎

     诊断依据：1.病史：发热、咳嗽、咳痰、头痛1月余。

     2.体征:T 39.2℃，P 92次/分，R 21次/分，BP96/60mmHg,慢性重病容，营养一般，神清合作，自动体位，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓形态正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音.

     3.辅查:凝血常规正常，电解质示K 3.19mmol/L↓,提示低钾血症。降钙素原1.11ng/ml↑，血常规示WBC 13.76 10^9/L↑、N% 79.7%↑、RBC 4.99 10^12/L、HGB 160g/L、PLT 102 10^9/L。肾功能、心肌酶、免疫全套正常，血脂示HDLC 0.68 mmol/L↓、LDLC 2.19 mmol/L↓。葡萄糖7.14 mmol/L↑，为餐后血糖。肝功能示TP 49.8 g/l↓、ALB 27.7g/L↓、DBIL 7.68umol/L↑、ALT 48U/L↑、AST 38U/L、TBA 173umol/L↑。

     鉴别诊断：肺结核、肺脓肿

     诊疗过程：抗感染、止咳祛痰、护肝、护胃、纠正水电解质紊乱；

     讨论内容：1.诊断，排除结核、真菌感染；

     2.抗生素选择。

     影响图片：

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

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