【病例分享】经典病例讨论
2015/11/26 医学影像APP

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     病例

     患者资料：男，12岁，汉族，学生，未婚，家住赣州市某县城，2014年07月04日13时48分因“反复咳嗽、咯血伴发热50余天。”入院。

     症状体征：患者于入院50余天前无明显诱因始出现刺激性咳嗽、呈阵发性、机械样声音，有少许咳痰、多为白色粘液痰、偶有少许黄色脓性痰，偶有咯少许鲜红色血液、每次量约数毫升不等，开始有发热、体温达38.5℃，无畏冷、寒战，偶感左侧胸部闷痛，与活动与饮食无关、无阵发性加剧，无盗汗、胸闷、心悸、腹痛、呕吐、头痛、乏力等症；先后就诊于赣州市各大医院及江西省儿童医院住院治疗，查纤支镜示支气管内膜炎；胃镜提示慢性浅表性胃炎；胸部CT未见明显异常；按呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘等治疗，热可退，咳嗽、咯血症状反复，于6月6日于广州市妇女儿童医疗中心住院诊治。

     检查：纤支镜示支气管内膜炎；肺灌洗液涂片未发现真菌、致病细菌、抗酸杆菌、结核抗体阴性；脱落细胞学检查示(咳出物)大量红细胞及少数散在的中性粒细胞及淋巴细胞；胸部CT、心电图、心脏+腹部彩超未见明显异常；肺功能示轻度混合型通气功能障碍；自抗12项+自免3项阴性；肺炎衣原体IgM阳性；血常规、血生化、凝血功能未见明显异常；考虑“咳嗽、咯血查因：1、特发肺含铁血黄素沉着症。2、支气管结核。”

     予抗过敏、止血、抗炎等治疗，症状稍有改善，但患者于6月20日自动出院，在家休息，症状仍反复，近期再出现发热，体温达39.0℃，无规则性、物理降温可退热，无畏冷、寒战，仍反复咳嗽、咳白色粘痰、间断咯鲜红色血液；今就诊我院。近2个月来，患者大小便正常，精神饮食睡眠一般，体重下降约6公斤。

     患者病史：既往体健。否认有“肿瘤、高血压病、糖尿病、慢性肾炎”等慢性疾病史，否认肺结核、病毒性肝炎等传染病病史。预防接种史不详；否认手术、重大外伤史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。

     T 38.4℃ P100次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg 神志清楚，精神疲乏，发育正常，营养一般，自主体位，步入病房，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正无畸形、眼结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳廓正常无畸形，双耳听力粗试大致正常。鼻翼无扇动，口唇无发绀，唇颊粘膜无溃烂，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，舌居中；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈；胸廓对称，无畸形，肋间隙正常，双肺语颤均等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音，余肺未闻及干湿性啰音；心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无抬举样搏动，叩诊心界无扩大，心率100次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦、柔软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。肛门外生殖器未检，脊椎呈生理弯曲，四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院查血常规、常规生化、凝血功能正常。

     影像图片：

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

     *摘自爱爱医学网

    

    

    

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