病例挑战 | 行动说话都不顺畅的老人
2016/4/1 医学影像APP
本病例由医学影像APP社区提供，感谢医学影像注册用户主任医师方继良老师提供的精彩病例!
患者基本情况
女性，65岁，高血压病史15年。
主诉：患者无明显诱因出现右侧肢体活动障碍伴言语不利3天。
查体：血压：150/100mmHg。
临床检查
开始挑战
正确答案
1、患者最可能的诊断为左侧基底节区脑出血。
解释：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张。l周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变。CT动态观察可发现进展型脑出血。
2、脑出血的CT值一般不会超过94Hu。
解释： 血液溢出血管后形成血肿,大量的X线吸收系数明显高于脑实质的血红蛋白积聚在一起，CT图像上表现为高密度病灶，CT值多高于60Hu，在60～90Hu之间，不会超过94Hu(血肿的CT值上限，即红细胞压积100%时血肿的最高CT值)。
3、该患者最可能的出血原因是高血压。
解释： 脑实质出血由脑动脉、静脉和(或)毛细血管坏死破裂所致。多继发于高血压、动脉瘤、血管畸形和脑肿瘤等。以中老年高血压动脉硬化导致基底节区脑穿通动脉破裂出血最多见。
4、高血压性脑出血常见出血部位有基底节、丘脑、桥脑。
解释：高血压性脑出血是由于高血压病导致脑血管病变而发生的脑内出血。一般发生在40-70岁的患者，多发生于高血压和动脉硬化。出血部位多见于基底节、丘脑、桥脑。
5、头颅CT显示血肿周围低密度影逐渐扩大,边缘模糊,提示脑出血处于吸收期。
解释：脑出血不同时期的CT表现,具有以下特点：
1)急性期：血肿密度为均匀一致的高密度,CT值55~90Hu,这与血红蛋白对X线的吸收高于脑实质有关,且外溢血液因容积较大,故在CT上显影。血肿形态多为肾形,其次为类圆形、不规则形。血肿周围低密度水肿,第1d内可不出现,以后逐渐明显,出现占位效应,这与血肿内血凝块收缩以及血肿压迫周围脑组织缺血、坏死和水肿有关；
2)吸收期：血肿内红细胞破坏,随着血红蛋白的分解,血肿密度逐渐减低,小的血肿(体积<5ml)密度下降较快,20d或更早就变成等密度,大的血肿在第3~5周变为等密度至低密度。演变过程为高密度血肿向心性缩小,表现为血肿周围低密度影逐渐扩大,边缘模糊,同时中心区密度逐渐降低,血肿周围水肿在出血2周内最明显,范围最大,占位效应较重,以后水肿及占位效应逐渐减轻。
3)囊变期：坏死组织被清除,较小的血肿由胶质及胶原纤维愈合;大的血肿则残留囊腔,呈脑脊液样密度,基底节的囊腔多呈条带状或新月状。
6、除脑出血所具有的一般症状以外，内囊出血的患者典型临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
解释：大脑基底节为最常见的出血部位，损及内囊即称内囊出血。除脑出血所具有的一般症状以外，内囊出血的患者常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
7、脑出血的并发症有肺部感染、上消化道出血、褥疮、脑血管病后抑郁症和焦虑反应。
解释：肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一，脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染；上消化道出血是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%，发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关；褥疮主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现；脑血管病后抑郁症和焦虑反应是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。
8、脑出血的预防？做一些力所能及的劳动，但不可过于劳累；预防便秘大便燥结，排便用力；保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动；血压控制在理想水平，注意饮食要低脂、低盐、低糖。
解释：脑出血跟天气的变化也有着密切的关系.天气变寒，人的皮肤血管床收缩，造成心脑循环血量的剧增，心脏负荷增加，脑循环阻力增大，容易引起血压增高，因此，冬季来是脑血管意外的高发期。患有高血压、心脑血管等慢性疾病的老人，冬季要特别提高警惕，预防脑血管意外的发生。
来源：医学影像APP社区
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