医保财政补贴的可持续性问题及建议
2016/9/8 基础医疗服务
----------------作者：李亚青---------------
为新农合和居民医保所覆盖的约11亿人口提供高比例财政补贴，是我国财政支持医疗保险发展的关键举措。然而，在实施十余年之后，现有的财政补贴制度暴露出一系列问题。在现阶段，医保制度整合将形成对财政补贴的持续需求。医疗费用不断上涨和人口老龄化严峻形势将进一步加大医保筹资压力。随着经济进入“新常态”，一方面是民生投入的不断扩张，另一方面财政收入增长放缓，医保财政补贴如何保持可持续？文章对此进行分析并给出政策建议。
我国已经初步建立起覆盖全体国民、世界上最大的基本医疗保险体系。在这一体系中，除最早施行的城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)以外，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险(以下分别简称“新农合”和“居民医保”)主要依赖财政筹资。十二年来，为了鼓励民众参合(保)，政府为新农合和居民医保提供了最高达到80%的财政补贴，对于短期内扩大覆盖面起到了至关重要的作用。因为新农合和居民医保两大制度覆盖全国约11亿人口，政府事实上已经成为基本医疗保险的筹资主体之一。在城镇化、老龄化的背景下，随着我国静静步入“新常态”，医保基金的可持续性问题变得越来越突出。医保财政补贴在可持续方面也将面临更大的挑战。
1 医保财政补贴制度的现状与问题
-----------1.1医保财政补贴制度现状----------
医保财政补贴制度是指包括补贴方式、补贴水平、补贴责任等方面的一系列制度安排。2003年新农合试点之初，中央和地方财政分别为参合农民补贴10元/人。农民个人只要缴费10元就可以参加新农合。这实际上从总体上确定了医保财政补贴制度的基本框架：按人头进行定额补贴；财政补贴为主、个人缴费为辅；补贴责任由中央和地方政府大致按1:1进行分摊。对于各年的补贴水平，通常由国家财政部、人社部等相关部委联合定期下发指导性文件，确定全国的人均财政补贴标准(包括中央和地方各级政府的补贴标准)。各地方再因地制宜，根据财政收入、人口状况、医疗消费水平等实际情况，具体确定本地区的财政补贴水平。
表1 历年财政补贴和个人筹资情况表
年份
各级政府补贴
(元/人)
个人筹资下限
(元/人)
最低人均筹资
(元)
财政补贴比例
2003-2005
20
10
30
67%
2006-2007
40
10
50
80%
2008
80
20
100
80%
2009
0
20
100
80%
2010
120
30
150
80%
2011
200
50
250
80%
2012
240
60
300
80%
2013
280
60
340
80%
2014
320
90
410
78%
2015
380
120
500
76%
注：新农合财政补助及其调整来自历年公布的政策文件；因“个人筹资”为国家规定的最低个人缴费标准，表中“财政补贴占比”实际上是当年最高的财政补贴比例。
表1反映了历年医保财政补贴情况。经过多次调整后，2014年中央文件规定，包括中央在内的各级财政提供的人均财政补贴标准为320元，占最低人均筹资的78%。2015年，人社部、财政部联合印发《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》，提出人均财政补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元；个人缴费人均不低于120元，财政补贴比例高达76%。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例给予补助。
从历年补贴标准的调整情况来看，财政补贴绝对额基本上是逐年上升的，但财政补贴绝对额基本上是逐年上升的，单财政补贴占人均筹资之比在绝大多数年份保持在80%的高比例，自2014年开始，财政筹资占比才开始下调。
-------1.2医保财政补贴制度存在的主要问题-------
尽管现行“摸着石头过河”式的医保财政补贴制度有其特定的历史背景，对于迅速实现基本医疗保险全覆盖意义重大，但是，在运行十余年之后，一系列问题也暴露出来，突出地表现在：
第一，补贴标准调整存在较强的短期性和随意性。为了缩小城乡差距和制度差距，财政补贴标准频频向上调整，2003年以来，财政补贴标准已先后经历了9次调整，2009年以后更是每年调整一次。如表1所示，2003-2005年间财政补贴为每人20元，2008/2010年各调增40元，2011年大幅调增80元，2012-2014年各调增40元，2011年大幅调增80元，2012-2014年各年调增额度又回到40元。补贴水平也由最初的20元/人调整到2015年的380元/人。调整幅度则通过定期下发的文件以行政指令的方式来确定。政府对补贴标准和责任分摊等方面缺乏科学测算，不利于整个社会医疗保险体系的公平和可持续发展。
第二，缺乏制度化的长效化的政府间责任分摊机制。对于既定的财政补贴标准，如何在不同政府间进行分摊？目前，中央层面仅粗略地规定中央与地方、财政与个人的筹资份额，缺乏详细规范。2003年-2010年中央与地方责任分摊基本保持在1:1,2011年以来，中央对中西部地区的补贴开始有所区别，加大了对西部地区的补贴标准，但不同政府间增容如何分摊依旧模糊不清。在实践中，各省(直辖市)级政府在中央规定的前提下对于本辖区内的医保补贴政策具有“自由裁量权”。不少地区采用“自上而下”的方法确定各级政府责任，即省政府首先确定其补贴额度，余下的补贴责任划分给市，市财政再划分给县，以此类推。这种“一刀切”式的做法通常使同级政府承担相等的补助比例，忽略了辖区内各地区的财政能力差异。而且，由于医保财政补贴带有“配套”性质(中央补助资金的下达要以各级地方政府提供配套为前提)，容易导致基层政府“苦乐不均”，一些财力较弱的县乡政府不堪重负，导致财政补贴责任分摊存在地区间失衡，公平性问题突出。
第三，在逐年扩大投入的同时，忽视了资金的使用效率，政府补贴在无效率地高位运行。2009年至2013年，全国财政医疗卫生支出累计达到30682亿元，年均增长24.4%。按2014年人均医保财政补贴320元计算，全年中央和地方各级财政投入高达3500亿元。尽管如此，财政新增投入却大部分被浪费，国民“看病难，看病贵”的问题没有得到实质性缓解。过度依赖高投入而忽视对产出和结果的追踪问效，已经被证明是医疗报站体系效率不佳的根源之一。
2 医保财政补贴可持续性面临的挑战
-------2.1医保制度整合需要持续增加财政投入-------
国家《社会保障“十二五”规划纲要》提出要“更加注重统筹城乡发展”“缩小城乡、区域、群体之间的社会保障待遇差距”；2015年12月9日，中央全面深化改革领导小组第十九次会议审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。可见，对城乡各项医疗保险制度进行整合，以最终实现医保一体化，将成为今后很长一段时期基本医疗保险体系发展的重要任务。
制度整合的核心问题之一是资金问题。在三大制度中，职工医保由单位和个人按工资收入的8%筹资，财政通常不提供补贴。但是，因为起点太低，这两项制度的筹资水平远远低于职工医保。2014年，新农合和居民医保人均筹资还在500元以下，而职工医保2013年人均筹资就已达到2573.2元。因此，政府不断扩大投入已经成为推动制度整合和城乡统筹的关键手段。考虑到制度之间的保障水平差距、医疗费用不断上涨等因素的影响，可以预见，随着城乡一体化的推进，补贴标准还会不断调增，补贴规模仍需持续扩张。
----------2.2医疗费用上涨是长期趋势----------
在我国，因为医疗卫生体制痼疾难消，“以药养医”弊端难除，以及医保支付方式不完善等原因，医疗费用基本上处于失控增长状态。无论是医疗服务提供方还是需要方，都存在明显的道德风险问题，医保基金流失严重。逐年扩大的财政投入和不断提高的筹资水平都无法从根本上扭转“看病贵”的现实。而正在进行的新一轮“医改”能否有力改变原有的体制弊端，还有待实践的检验。据报道，过去20年，我国的医疗费用增长了28倍。其中重大疾病的平均医疗费用以每年19%的幅度快速增长。
----------2.3 人口老龄化进一步加大医保筹资压力----------
《2014年国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2014年，全国60周岁及以上人口已经高达2.12亿，占总人口比例为15.5%；65岁及以上老年人口达到1.38亿，占总人口之比超过10%。我国已是世界上老龄人口规模最大的国家。事实上，因为长期实施的“计划生育”政策，我国总体生育率长期低于2.1的更替生育率水平。生育率的降低加上预期寿命不断延长，导致老龄化速度远超世界上其他国家。未富先老、快速老龄化、老年人口基数庞大，使我国人口老龄化的形势格外严峻。
老龄化导致全国慢性病患病率处于不断上升趋势。据社科院发布的《中国老龄事业发展报告(2013)》统计，我国慢性病老人不断增加，早在2013年就已经突破1亿人大关。全国65岁及以上人口的慢性病患病率高达64.5%，其中城市地区65岁及以上人口的慢性病患病率高达85.2%。慢性病疗程长，不仅导致医疗费用的持续支出，还容易引发其他重大疾病，导致高额医疗费用的产生。老龄化将一方面导致总体健康水平恶化，另一方面削弱了总体的缴费能力，从而对医保基金造成持续的压力。
----------2.4 “新常态”下财政收入增长乏力----------
我国经济已进入“新常态”，近年来增长步伐明显放缓。2014年GDP增长率仅7.4%。学界预期未来的经济增长速度将进一步下降。相应地，全国财政收入增长率也处于下降趋势，自2011年达到25%的峰值之后逐年下调，2013和2014年分别只增长10.1%和8.6%。与此同时，我国在民生领域的投入不断提速。养老保障、医疗卫生和劳动就业等社会安全网的构建与完善，都离不开财政的支持，国家财政从长期来看面临巨大的压力。据统计，过去三年来，随着财政在民生领域的投入增加，财政收支缺口不断扩大。2012年财政赤字为8698亿元，2014年已经增加到11312亿元。
当前，新农合和居民医保合计覆盖人口约11亿人，占据了全国人口的80%。按2015年人均补贴380元计算，全年医保所需要的财政投入超过4000亿元。随着制度整合的推进和老龄化程度的加深，财政投入需求还会不断增长。能否从全国层面建立起一个规范、长效、制度化的财政支持机制，财政筹资来源能否保持稳定和可持续，直接影响到整个医疗保险体系的基金平衡及可持续发展。
3 政策建议
----------3.1 推动财政补贴水平确定精算化----------
财政补贴水平的确定，是关系到11亿人口的重大问题，也是民生指出的关键内容之一。从理论上看，财政补贴水平的确定和调整，需要综合考虑人口老龄化、医保制度整合、医疗费用增长、财政承受能力等多方面因素，从较长远的视角来进行科学测算。这就需要推动财政补贴水平确定的精算化，尽可能避免主观性、进行精确测算，并对照历史执行情况进行适度调整。只有如此，才能在考虑财政承受能力的前提下，使财政补贴水平与当地的发展状况、人口结构变化及人民的医疗需求相适应。
政府间责任分摊普遍采取“一刀切”，没有建立起与地方财政支持能力相联系的补贴制度，直接影响到财政筹资的稳定性，同时也加大了政府间横向转移支付的不均等程度。因此，在医保财政补贴制度实施十余年之后，迫切需要建立制度化、长效化甚至法制化的政府间责任分摊机制，进一步明确各级政府在医保筹资中的责任与义务。有必要根据地区人口状况、居民收入水平以及财政支付能力等因素，科学测算出下级政府的责任分担公式，用以指导地方政府间的补贴责任分担问题。同时，从制度上建立各级政府财政收入的增量分享机制，明确规定将财政收入增量的一定比重用于医保补贴，确保财政补贴的稳定持续增长。
----------3.3 适当增加个人的筹资责任----------
现有补贴制度忽略了个人的经济能力差异，过高的补贴比例也弱化了个人的筹资责任。从长期可持续视角出发，有必要适当增加个人的筹资责任，并在完善收入统计的基础上强化以支付能力为依据的差别补贴原则。与此同时，补贴比例还需要适当下调，尽管有学者研究表明，现有的高比例医保补贴政策到本世纪中期都是可持续的，但是，考虑财政支付能力还要兼顾养老保障、就业扶持等其他民生领域，未来财政补贴比例仍有必要适度向下调整。
----------3.4 加强医保财政投入绩效管理----------
如何建立系统化和规范化的财政支持绩效评价体系，逐步推动财政补贴从“扩大投入”到“有效投入”的转变？这是新的历史时期迫切需要解决的一项重大课题。在资金需求持续增长和资金供给后续乏力的约束条件下，如何实现现有限财政补贴资金的合理运用，是我国基本医疗保险体系建立之后需要解决的关键问题。这就需要建立完善医保财政投入的绩效评估体系，强化绩效预算管理，加大追踪问效力度，杜绝或减少医保基金良妃或流失。同时，通过深化医疗卫生体制改革和医保支付方式改革，有效控制医疗费用的不合理增长，在现有筹资水平的基础上提升制度保障效率。
【参考献文】
[1]仇雨临，翟绍果，郝佳，城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策「J」.中国软科学，2011(4)：75-87.
[2]李亚青.社会医疗保险财政补贴增长及可持续性研究——以医保制度整合为背景.公共管理学报，2015(1)70-83.
[3]林江，蒋涌.新医改中的公共医疗支出效率探讨「J」.现代财经，2009(11)：19-23.
[4]宋占军，朱铭来.我国一角报站体系绩效其影响因素：2007-2011「J」.江西财经大学学报，2014(5)：68-77.
[5]搜狐网.报告称政府医疗投入未减轻个人负担大部分被浪费[EB/OL].http://neiws.sohu.com/20141210/n406817149.html,2014-12-10.
[6]向日葵保险网.医疗费用持续上涨，重疾风险不断增加[EB/OL].http//www.xiangrikui.com/jiankang/zhongji/20120514/220301.html.
[7]国家统计局.2014年国民经济和社会发展就计公报「Z」.2014-02-26.
[8]中国社会科学院.我国老龄事业发展报告(2013)蓝皮书「Z」.2013-02-27
[9]卫生部统计信息中心.2008我国卫生服务调查研究「Z」.31.
[10]搜狐网.社科院2015经济蓝皮书：明年GDP预计增速7%[EB/OL].http://news.sohu.com/20141215/n406974125.html.2014-12-15.
[11]中国统计局网站，http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01.
[12]李亚青.新型农村合作医疗财政补贴增长的精算研究(2015)「M」.中国医疗保险理论研究与实践创新(2014年卷)，2014.
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