中国商业健康险发展的根本与困境
2016/9/11 基础医疗服务
在保险新“国十条”和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》出台后，健康险税优等一系列利好政策的落地，打开了商业健康险的发展空间。健康产业链的投资布局进一步加快，健康险公司的发展路径也日趋多样化。在保险行业内部人士看来，随着健康险领域迎来新的市场主体，“保险+医疗服务”的业务模式将成为发展的重点方向之一。
业内人士指出，“保险公司无法介入医疗诊断来控制医疗成本支出，所以医疗信息化机构成为各大险企争抢的对象。”不过，随着互联网和大数据时代的到来，对于如何解决这一难题有了全新的视角和可能。利用大数据、物联网、基因工程和人工智能等前沿科技，为保险公司实施医疗险业务“精细化”管理带来机会，寻求健康险创新的商业模式和产品模式。
川财证券近期发布研报认为，中国大健康产业预计2020年达8万亿规模，健康险市场将进入全面增长，基本医疗保险制度缺陷，为商业健康险创造巨大空间。预计到2020年，我国商业健康保险保费有望达到5000亿元到7000亿元，成为与财险、寿险并列的三大业务板块，年均复合增长率 22%。
然而，商业健康保险发展的路径还处在探索的阶段。现在，很多商业保险纷纷涌入商业健康险，其实更多是为了卡位。一个商业保险公司高层曾表示：这个时期，我们都要去做商业健康险；如果这时候不做，等以后路径明确了，我再加入，就已经晚了。现在是黎明前的黑暗，这时一定要跟大家一起去探索，否则什么都清楚了，天亮了以后就没有我们的市场空间了。
当然，对于商业保险而言，还有一个必须重视和承认的是其需要盈利。但是，商业健康保险很苦恼，商业模式(business model)是什么？盈利点在哪里？其实，是产品、服务和资金流的问题。首先要清楚，你的business model是什么，然后确定盈利点在哪里，这是核心。商业健康保险最终的目的还是要落脚到盈利，这是市场经济的基本规律。
商业健康险卡位布局
健康保险公司其实一直在探索怎么做健康险。现在好多保险公司都有所谓的健康保险，但在健康保险中业务量最大的是养老保险公司，而不是健康保险公司，主要是依赖了团体险的优势。整体上，现在健康险产品分成两类，一类是高端的健康险，需要做特需服务，比如海外就医、高端体检，另一类是中低端的产品，主要集中在养老和寿险，寿险以个人为主，养老以团体为主，目前主要是费用补偿型。
我国的商业健康保险从专业上可以分成四类，第一类是医疗保险，第二类是疾病保险，医疗保险是就医之后医疗费用的补偿；疾病保险是重大疾病就医补偿；第三、四类分别是护理保险和失能收入损失保险。
整体上来说，可以归纳几种模式，一种是和医疗机构合作。比如近期一家高端医院探索与健康保险公司合作，来开医院的资源，比如说VIP、体检、健康管理等产品。一种是与第三方的健康管理公司合作；另一种是自己投资医疗机构。
在战略布局上，保险公司一般都是从下游开始，要有两条腿走路，一条是健康保险的产品，还有一条是商业的健康保险和服务，光有产品没有服务，是没有办法做的。不管是医疗保险，还是健康险，光卖给用户一个产品，但医疗服务跟不上，也是没法做的。所以，健康保险公司和医疗机构融合，是很重要的一个问题。泰康保险此前和医疗机构合作，后来发现再好的合作，不如自己有医院方便，所以自己投资了医院。
从中游来说，现在健康保险公司也在进行社会医疗保险的经办，这几年的政策一直在鼓动这个事情。目前，商业健康险参与医保经办，主要是经办新农合的大病医保。最初的几年，基本上所有的保险公司都是赔本；后来慢慢调整到了保本经营或者微利经营。从今年开始，贵州全省的社会医疗保险，包括城乡居民大病医保是由中国人寿经办。其实，每个保险公司，在全国不同的地方都有经办社会医保或者大病保险，比如湛江模式、新乡模式，洛阳模式、江阴模式等。
但是保险公司在这件事中的定位就像政治任务一样，价值在于为未来的战略布局考虑，主要是卡位，保险公司必须占住大病医保，否则将来所在地区的商业健康保险和其它保险就没有该公司的市场。有一种情况是，在一个地方经办社会医疗保险可能是亏的，但是公司却可以从政府拿到其它的一些保险项目，可以从那里赚钱。
上游就是参股投资医院了。中国保险公司做法跟国外不一样，中国保险公司是上中下游全封闭式参与，有钱全投，而国外的保险公司一般是抓着一个点，哪一点突破了，就从这个点开始，把它做得非常大，非常好，无可替代。
商业健康险的根本
为什么国内的商业健康保险为什么发展不好？怎么发展？首先它们都是公司，不管是国营的还是民营的，只要是公司，就要有自己创新或独到的产品，如果没有自己创新的产品，其它都是白搭；其次，保险公司要有自己的服务，保险就是服务。
中国的老百姓对商业的保险是怎么理解的？除非有人是需要买一个理财产品，否则，只要保险公司说你买我一个商业健康保险吧，老百姓首先想的是你是不是在骗我的钱？你的服务又怎么样？我买了你的保险以后，我将来需要赔付的时候，是不是很麻烦？
有一个国际对比的研究，国外的人只要加入了社会医疗保险，银行存款额会下降，因为没有后顾之忧，可以没有顾忌地去花钱去。但是，从中国国家统计局年鉴中的居民消费数据中并没有看出来我国也存在这样的现象。新农合起于2003年，城镇居民保险实施于2007年，到现在，老百姓的银行储蓄都没有下降。那么，我们就要思考，为什么我们在这一点上和国外不一样？国内的居民的消费行为并没有因为社会医疗保险的存在而发生改变。
例如，社会医疗保险做得最好的上海市来说，从近两年的数据中可以看到，城镇职工所有个人自付的医疗费用加起来占总医疗费用的比重还是50%多一点，也就是说社会医疗保险报销的其实是不到50%。特别是我们的社会医疗保险到了大病上限就无法报销了，有时候自己要来负担，所以在国内没有人会认为有社会医疗保险了就完全无后顾之忧了。而在国外一旦有了医疗保险，就意味着你看病基本是全免费的，老百姓心里边没有任何担忧。
所以，这就解释了为什么国家统计局的数据没有显示出中国社会医疗保险制度的发展，会改变居民的消费和储蓄习惯，这也是为什么中国的商业重大疾病保险销售额占据了全球同类产品60-70%的原因。
在居民的心理需求中，健康保险首先是一种服务，它原来是一种消费和理财产品，现在老百姓买健康保险，从心理上更多地还是希望能够得到一个好的健康或医疗服务，这是一个改变。但是，健康保险公司目前在服务方面能够做多少，需要一个很长的磨合阶段。
对于商业保险公司而言，处于首要位置的就是产品，保险公司提供的到底是一个什么样的保险产品；而同时又对应着什么服务，你的服务是一个什么样的情况，这是最重要的。商业健康保险、社会医疗保险和长期照护保险，这三个保险在中国是必须要建立制度和发展的。
产品和服务，对商业保险公司来说，这两条是最重要的，没有这两条，其它的内容则是空中楼阁、无本之木，言之无义。
商业健康险的困境
商业健康保险进入医疗的难题有很多。
第一，难以获取医疗数据。商业健康险公司，没有任何的数据，就没有办法控制风险，在整个医疗过程中，仅仅扮演了一个出纳的角色而已。
第二，医疗行为比较特殊，保险公司很难作为，保险公司怎么考核医院的医疗费用很难，因为公立医院在这个生态链中处于强势的位置。
同时，商业健康保险公司发展的瓶颈有多个维度。
第一，保险的产品没有办法提供多元化的，然后不能提供服务，只能给费用，也就是只能给钱。国外不是这样。其实说到商业健康保险，它和其它保险不一样的就是其实它不是给钱的，它应该是给一个服务，就像社会医疗保险一样。商业健康保险公司还可能面临没有知识产权的风险，产品你也做，我也做，做出来发现大家的产品基本都一样，所以这是一个特点，也是一个风险。
第二，商业健康保险公司在医疗机构、政府、健康险三者组成的圈子里，话语权很微弱。健康保险公司服务要依靠医院，发展政策要靠政府给，商业健康过去几年的发展，也是因为政府给了它一些政策。同时，中国的商业健康险跟国外还是不一样的，目前中国商业健康保险参与到社会医疗保险的经办中来，是在政府控制下的，政府有意让出一部分空间给商业保险，但未来政府到底能给商业健康保险公司多大的发展空间，尚不得而知。
第三，没有找到一个健康管理的经营模式，尽管都在做尝试。现在很多的保险公司做健康管理，最常见的形式是开了健康小屋、网上预约挂号、大医院治疗前后的患者管理、高端体检或就医、医生团队等等，但是这种做法的盈利点在哪里、业务量及可持续性如何，等等，现在还都说不好。大家都是处在一个摸索阶段，寿险、财险、健康险公司，也都在摸索。
第四，健康险盈利成问题。今年上半年，整个的健康险发展看起来都非常好，好多公司半年就完成了去年一年的销售额，还增长了一半。但是，如果细看健康保险的保费，在某些公司可能理财产品占了一半，所以去除理财产品的水分，再去除一些代理的费用，其实真正商业健康险没有那么高的增长速度。当然，健康险虽然增长很快，但是本身基数非常小，量非常少，也很难盈利。
第五，道德风险存在。有了健康保险，病人不用掏钱，医院好像也在花别人的钱，所以这种医患结合，其中的道德风险也很严重。
第六，医疗服务的非盈利性。从历史来看，真正的医院其实是从十字军东征时开始有的，是为伤员病员服务，所以，医院一开始就是一个慈善的非盈利的机构，至今，医院在各个国家都是以非盈利为目的和主体。在这种背景下，作为本质要盈利的商业健康保险进来，为了盈利，很多的做法就是在医院里边设VIP病房，但是在医院里这样的VIP病房到底能设多少家，能设多少个房间，尤其在公立医院，这都是需要考虑的，有很多的限制。
延伸阅读
为什么互联网+健康险有得做？
健康险是保险业发挥风险保障和风险管理功能的重要体现，对于保险业参与改革民生和创新社会管理具有重要意义。我国商业健康险的发展一直比较困难，原因之一是保险公司难以实施掌握被保险人的监控专科，无法与医院进行系统对接，导致健康险难以做到精准定价，赔付成本居高不下。
“互联网和大数据技术的出现为健康险业的创新发展带来前所未有的机遇。”清华大学经济管理学院中国保险与风险管理研究中心及同方全球人寿保险日前共同出版的《互联网+人寿保险商业模式及产品创新研究》指出，随着经营主体们开始尝试“互联网+可穿戴设备”的大数据嵌入模式，可达到提升产品吸引力和降低医疗成本的双重目的。
传统健康险发展受制约
清华大学经济管理学院教授、中国保险与风险管理研究中心主任陈秉正表示，传统商业健康险面临的制约因素首先在于信息化水平低。我国健康险业发展仅30余年，相对于人体健康变化的周期而言显得短暂，在疾病发生率、医疗费用支出率、平均余命等历史资料积累方面显得不足，数据基础薄弱。国家层面的人口健康数据应用平台处于论证阶段，省级层面的健康信息平台在陆续建设中，但仅限于卫生系统内部使用，保险业没有全行业共享的信息数据系统，与保单相关的大量医疗信息只记录在病历和赔付档案里，因此数据利用率低。
然后是医疗风险控制难度大。陈秉正直言，长期以来，在“以药养医”等不合理的医院补偿机制下，“过度检查、过度医疗”问题严重，据估计，因为滥开药、滥检查而导致的医疗资源浪费达20%至30%。医学知识具有高度的专业性和复杂性，导致医患信息不对称，而诊疗记录、检查单等档案资料由医院保管，普通患者和保险公司出于严重信息列释放，难以介入和监督医疗行为。随着人均寿命延长、人口老龄化加剧，老年人医疗和护理费用增加导致医疗成本上升，而各种难治的慢性病发病率显著上升也导致医疗费用逐年上升，保险赔付支出的控制难度越来越大。
最后是容易引发逆向选择和道德风险。由于缺乏精算基础，风控能力较低，保险公司通常只能以提高费率来应对赔付支出的上涨，这就容易造成逆选择问题，投保群体的监控质量较差，造成较高的赔付率。并且，我国主要采取第三方付费制度，即被保险人接受医疗服务后持付费凭据索赔，因此保险公司只能被动地按照医院的清单赔偿，容易导致被保险人故意扩大医疗消费的问题。
新兴保险模式陆续浮出
目前，借助互联网和大数据，保险和医疗合作已经诞生了一些新兴保险运作模式和产品。当下备受关注的医疗健康类互联网保险明目多样，种类繁多。
去年7月份，平安集团旗下的“平安好医生”推出管理式中端医疗保险产品，打造线上HMO(健康维护组织)，打通移动医疗的支付闭环，布局以保险公司控费为核心的医疗O2O生态圈；同月，阿里健康与太保安联健康险签署战略合作协议，将探索互联网健康险产品，开发商业保险健康服务新模式；同月，春雨医生进驻中英人寿健康平台，共同探索保费在3000元至5000元的中端医疗商业险，春雨医生将为每位购买保险的消费者配备线上专属私人医生，随时看护用户的健康，并依靠线上与线下数据联动，帮助保险公司解决“风险管控不足”的问题；去年8月份，众安保险携手小米运动和乐动力APP，推出可穿戴设备及运动大数据相结合的健康险产品——“步步保”，用户每天运动的步数越多，下个月需要缴纳的保费就越少；去年11月份，大特保联合中国太平、德国慕尼黑再保险共同推出“退糖鼓”，转为已经患病的糖尿病患者提供健康保障，保障范围涵盖四种高发并发症，并于掌上糖医、微糖、血糖高管三款糖尿病APP平台合作，提供各项组合健康服务；同月，腾讯、丁香园和众安保险联合推出塘汛糖大夫智能血糖仪2.0版，众安保险还在此基础上推出“糖小贝计划”，针对一万份血糖仪配套提供了两亿元保障额度。
远程互动为发展趋势
谈及未来“互联网+健康险”的发展方向，陈秉正建议:“保险公司与医院、医生、药房、患者实现全面的信息化沟通系统，让医疗生态圈内的参与者远程互动或进行网络沟通。”
陈秉正认为，虽然具体形式有所不同，但基本都能实现在线问诊或咨询功能，部分疾病如牙科、眼科、心理科可进行远程医疗，且与当地药房建立合作，允许直接下药方取药，使得医疗服务款项透明化，以计算医保账户余额，建立个人电子病历档案，并允许机构之间交换用户数据信息，实现从资源数据共享到信息对等交流等众多功能。
参照国际经验，我国健康险未来可以推出在线免费咨询专家医护人员，方便客户咨询、就诊。随着分级诊疗的逐步建立，国内也能根据地域信息在线搜索附近的医疗诊所或社区医院，病人不必任何轻病小病都挤到大医院就诊。
同时，对于慢性病的长期持续性管理，商业健康险未来不仅可以为用户提供在线教育，还可以通过跟踪记录饮食、运动等各类生理数据，反馈用户的健康状况，引导用户的健康生活行为。其形式可以是游戏化、娱乐化的，并且可以结合APP、可穿戴设备或传统通讯设备为一体。此外，由于主要慢性病群体主要是老年人，探讨适合老年人使用的设备或APP尤为重要。
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来源：大健康Lab、中国经济周刊、每日经济新闻、移动医疗圈
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