看中医「大家」如何运用桂枝汤
2016/7/14 中医肖相如

     病例概况

     1

     11979年3月1日，初诊

     郭某某，女，24岁。

     主诉：间歇性低热3年余。

     现病史：1976年3月受凉后发热，诊断为感冒，曾服用感冒冲剂、四环素等药，热退。其后常自觉畏寒发热，常患扁桃体炎和关节痛，腋下体温—般在37.4~38℃，偶尔在38℃以上。查血沉25 mm/h，白细胞和基础代谢均正常，注射卡那霉素后，热可暂退，但始终是间歇性发作。无明显诱因自1978年初以后，每日皆发热两次，体温在37.5℃上下，经外院治疗，未愈。遂求助于中医。

     刻下症：今晨自觉畏寒发热，测体温37.4℃，畏寒发热、身无汗，两膝关节疼痛。面色正常，唇淡红，舌质淡红而润、微紫暗，苔黄夹白较腻，脉浮紧。

     辩证：太阳伤寒表实证。

     治法：开腠发汗，安中攘外。

     方药：以麻黄汤主之。

     处方：麻黄10克，桂枝6克，甘草18克，杏仁15克。

     2剂，水煎服。

     分析：《伤寒论》云：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。” 此为太阳伤寒之主证。

     柯韵伯曾指出：“麻黄八证……重在发热身疼，无汗而喘。”本例患者未致肺气郁闭，故无喘证，其余麻黄汤之主证皆备。

     舌质淡红润，苔白，为有寒象，这种舌质，再加淡黄色苔，参之舌微现紫暗，为陈寒郁滞已久之征。脉浮，病在表，紧则为寒。寒邪外束，身之阳气不得宣散，故令发热。此非阳明实热，故虽发热而不甚，虽间歇性发热而非潮热可比。寒主闭藏，使皮毛闭，故身无汗。营卫阻滞，失正常之卫外功能，故畏寒。寒邪郁于经脉之间，阳气不舒，故令骨节疼痛。

     此病之初，原为外感风寒之邪，虽迁延三载，但始终缠绵未解，并未传经。患者来诊时，病仍属太阳伤寒表实，麻黄证俱，故不拘其日，仍当发其汗。

     21979年3月3日，二诊

     刻下症：服药后，身觉微汗出，恶寒减，轻微发热。舌紫暗渐退，苔白滑根部微黄，脉细微缓。

     辩证：营卫失和

     治法：通阳解表，调和营卫。

     方药：以桂枝汤加味主之。

     处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜60克，大枣10枚，白薇12克

     3剂，水煎服。

     31979年3月8日，三诊

     上方服3剂后热退，两日来未再发热，试体温36.7℃。膝关节偶尔有短瞬疼痛，微觉头昏，梦多，此外身无明显不适，舌脉均转正常。

     再少进调和营卫之剂，巩固疗效，并嘱其注意饮食起居，避免病情反复。

     41979年7月17日，随访

     患者自诉，自第二诊服药后低热退，至今未再复发，自觉一直良好。

     按 语

     此为范中林先生医案。

     从祖国医学看，发热的原因，可归纳为外感和内伤两类。在外感热病即伤寒病中，发热为主要见证之一。如太阳病多恶寒发热；阳明病多蒸蒸发热或潮热；少阳病为往来寒热；少阴病发热则有寒化热化之别，还有兼证及阳气渐复发热之异；厥阴病发热主要表现在阴阳胜复过程中，有正胜于邪及阳复太过发热等不同；唯太阴为至阴，所谓“两阴相合，无热可发”。上述诸发热证，虽性质各不相同，并且不论高热低热，均有一定规律性，皆可按六经辨证施治。

     本例患者间歇性低热反复发作，已3年之久，但未传经。这样长的时间，始终属太阳表证，似乎不好理解。实际上，后世《伤寒论》注家，对此已有阐发，认为太阳病传变与否，应凭脉证，计日传经之说，不可拘泥。不过，此证虽未犯他经，却在太阳经内变化；所谓表虚表实，常可相互转化。

     因此，关键在于严格掌握六经及其传变规律。

     本例辨证准确，抓住太阳病恶寒发热这一基本特征，灵活使用麻黄汤和桂枝汤，先后有别，分寸恰当，故使三年缠绵之疾，数日内迎刃而解。

     本文 摘自：《范中林六经辨证医案选》。由篮子整理编辑，仅供学习交流，转载请注明出处。

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