胆结石，下伤肝脾 | 医案
2016/8/6 肖相如频道

     病例概述

     李某，女，36岁，干部。

     1973年在上海出差时，突然右胁剧痛，恶心呕吐(以往有心下痞满之宿疾)，经某医院Ⅹ光拍片，确诊为胆结石。

     后发作频繁，不能工作，于1975年8月10日住北京某医院。经采用中西医结合总攻排石法，第一天服药后腹泻三四次，第二天服药后便十余次。旋即出现呃逆频作，脘痛坠胀，体力不支等不良反应，因而停攻。

     但患者右胁绵痛不休，便溏无力，8月16日查肝功能异常，谷丙转氨酶520，致精神紧张，思想负担加重。

     于9月6日会诊：

     望其色，目无精彩，面色萎黄，精神萎靡；闻其声，气短息促，语言无力；诊其脉，沉细无力尺弱。

     四诊合参，本证系峻下误攻所致。治当益气健脾，养血滋肝。方以归芍异功散意化裁。

     药用：黄精12g，玉竹12g，党参12g，山药12g，炒白术10g，当归9g，白芍9g，陈皮9g，焦三仙各9g，炙甘草6g

     6剂。

     二诊，纳谷虽略见馨而余症依然。遂转以健脾益气，温中醒脾之治，予香砂六君汤意进退之。

     迭经四诊，服药20余剂。至10月7日复查肝功能，转氨酶已恢复正常。

     此后，从阴黄着手，治疗胆结石，方以茵陈术附汤合附子理中汤意化裁之。

     最后以益气健脾、补肾调冲之剂收功。经随访至1980年底一直整日工作，未再复发。

     辨 析

     患者脾胃素虚，宿疾心下痞满，今病胆结石两三年之久，胁痛呕恶，肝木乘脾，脾胃更虚。虽有实邪，但宜扶正以祛邪，切不可峻下猛攻。

     《伤寒论》第205条曰：“阳明病，心下硬满者，不可攻之”。第204条曰：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”此即明确指出了禁用下法的证候。

     误下后，“后天之本”被伤，脾阳虚损，故脘腹胀满，便溏乏力；“罢极之本”受戕，营阴劫夺，故右胁隐痛，肢倦乏力，胃气更虚，不得下降，故呃逆频作，纳谷呆滞。正如《伤寒论》第194条所云：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。"

     体 会

     下法为通腑祛邪、釜底抽薪的重要措施。在“六腑以通为用”、“通则不痛”的理论启示下，近年来，下法使用范围逐渐扩大发展，除用于内、妇、儿科一些疾病外，外科急腹症也普遍应用，诸如胆结石、胆道蛔虫证、急性胰腺炎、肠梗阻、败血症、脓毒血症等，均取得了很好的疗效，大大降低了手术率，给患者带来了莫大的幸福。

     但是，下法是有其一定适应范围的，亦有禁下之证。如病势在上，当禁下，阳明少阳合病而呕者禁下，阳明病无形邪热禁下，胃中虚冷者禁下，营血虚者禁下，津亏便秘者禁下等，《伤寒论》中均有论述。

     本文 摘自：《医话医论荟要》、《医林误案》编者：贺学泽。由篮子整理编辑，仅供学习交流，转载请注明来源出处。

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