申酉之交发作性嗜睡病 | 医案
2016/8/9 肖相如频道
病 例 概 况
初诊，1984年3月5日
孟某，女，42岁，会计。
2个月来，每晚于七时左右出现嗜睡症状，不能自制，沉睡1小时左右便醒，醒后一切如常。
每次不管是谈话，还是干活，均可和衣坐着而睡，时间从未错过戌时。患者曾试图趁嗜睡证发作之前早睡，以做纠正，但取卧位后反不能入睡，导致彻夜难眠。
亦曾服过治疗嗜睡证的单方、验方，都未取效。于3月5日由人介绍，请予施诊。
察其形体略胖，健康肤色，舌淡红瘦瘪，脉沉实稍数。询知有大便干燥史，几个月前曾有一段时间感到胸闷，余无异常。
处方：生地黄9克，熟地黄12克，当归9克，升麻6克，枳实9克，炒杏仁6克，陈皮9克，甘草6克，红花6克，白豆蔻6克，生姜3片
水煎服，下午二时服，每日1剂。
二诊，3月9日
1剂药进后，当晚未发作嗜睡，仅在七时许稍有困意，但已能自己抑制。药进4剂，嗜睡症基本痊愈，困倦感亦向后延至九时左右。
察舌质如前，脉滑稍数。前方去白豆蔻，加白芍9克，细辛1克，服法如前。
三诊，3月15日
上方药服3剂，嗜睡、困倦等症均已消失。患者追述过去经常数日不大便，是无便意，大便虽较硬而不是大便困难，胸部时有满闷感。前方加理肺降气药。
处方：生地黄9克，熟地黄12克，炒杏仁9克，当归9克，炙甘草6克，升麻3克，枳壳6克，红花6克，紫菀9克，紫苏梗6克，生姜2片
上方药共服4剂，痊愈。
按 语
余治此病，认为必然与卫气的循行有关。卫气昼行于阳则寤，夜行于阴则寐，行阳行阴，是睡或醒的关键所在。
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卫气由行阳转入行阴，或由行阴转入行阳，也有一个交换时间，这个交换时间，一是在平旦，一是在日入。故《灵枢·营卫生会》篇曰：“平旦阴尽而阳受气矣”，“日入阳衰而阴受气矣。”
还要说明的是：卫气的内外出入，虽然与时辰有关，但其或出或入的顺利与否，则又与人体的内而肠胃脏腑、外而皮肤分肉有关。也就是说，肠胃等内脏正常，皮肤分肉滑利，卫气的出入就顺利，否则卫气的出入就困难。
所以《灵枢·大惑论》说：“人之多卧者，何气使然？岐伯曰，此人肠胃大而皮肤湿，而分肉不解焉，肠胃大则卫气久留，皮肤湿则分肉不解，其行迟。夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴。故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大，则卫气久留，皮肤湿，分肉不解则行迟，留于阴也久，其气不精则欲瞑，故多卧矣。”
由此可见，卫气运行的通道，不管是脏腑还是皮肤分肉，只要艰涩而不滑利，就可以改变卫气运行的常度。
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如何治疗卫气运行失常？
《灵枢·决气》篇论及治疗失眠证时说：“调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳以通，其卧立至。”
“以通其道”，“阴阳已通”，都说明营卫运行之道的通畅与不通畅，是寤或寐是否正常的关键。
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本患者的突然性嗜睡，是可以用卫气运行失常来说明的。
日夕是卫气由行阳转入行阴的关键时刻，午后七时左右，正是申、酉之交，日夕之时。
《灵枢·顺气一日分为四时》篇说“日入为秋”，“夕则人气始衰”。
《素问·生气通天论》说“日西而阳气己虚，气门乃闭，是故暮而收拒”。
以上这些文献都有力地说明，申酉之交出现突然性嗜睡，是卫气由行阳将要转入行阴的外在反应。
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本患者阴虚血燥，大便常秘，清气当升而不升，故嗜睡不能自制；浊气当降而不降，卫气行阴之路也不畅，因此倏地又醒。
申酉是阳气已虚之时，此时嗜睡不能自制，说明卫气已有下陷之势，故方中用升麻以助其升；又因肾阴虚，肝血燥，卫气行阴之道涩，故从滋阴养血，升降阴阳着手，拟就本方。
本方的基础是通幽汤，方中有升麻以升清，以防卫气按时而下陷，又加入枳壳之降，以“通其道”，使当降者按时而降。总之，是以药物之升降，助卫气恢复其行阴行阳之常。养阴润燥，是调其脏腑以通其道，并使之有伸缩的余地。
加白豆蔻者，是宽胸散结，以利升降；加杏仁、紫菀、苏梗等是调肺气，既可改善便秘以利于降浊，亦有助于卫气的运行，因为肺主诸气，肺气一调，既可改善便秘以利于降浊，亦有助于卫气的运行。
患者服第1剂后，使嗜睡状态从晚7时推移至晚9时，由不可抗拒的嗜睡，转变为只是身体怠惰，乃是阴阳之路初通未畅之故。
本案是以升降阴阳法治疗睡眠失常卫气行阴行阳，亦必与肺气关。以升降阴阳法治疗睡眠失常，并非我的创见。
《圣济总录》之坐拏丸，亦系升降并用法。该方主治膈上虚热，咽喉噎塞，小便赤涩，神困多睡。方为：坐拏草、大黄、赤芍、木香、升麻、枳壳、黄芪、木通、麦冬、酸枣仁、薏苡仁，等份为末，蜜丸如梧子大，每服20丸，麦冬汤下。本案中升麻、枳壳并用，就是取义于此方。
本文 摘自：《李克绍医学文集》。由篮子整理编辑，仅供学习交流，转载请注明来源出处。
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