四诊不全，诸家名医错辨 | 医案
2016/9/1 肖相如频道
1 病 例 概 况
汪某，男性，中年人，儿科医生，夏日起病。
起病原因：夏天伤食，又感时邪。
症状：发热呕吐，头颅胀，自利黄水，全身肌肉痛，扪之如刺，六脉模糊，指下寻之似有似无，足胫不温。
治疗经过：
■ 发病后，病者自认为是“阴寒”，用温中祛寒之五积散治疗，服后高烧热炽，神昏，卧床不起，至第三日，自利不止，时常谵语，夜晚更甚。
■■ 病人的舅父叶某以为伤暑所致，与香薷饮，遂头面汗出如蒸，喘促不宁，两足逆冷。
由于病情危重，又延请几位医生会诊。
会诊意见：
● 程某认为以其症大热，而脉模糊，按之殊不可得，为阳欲脱亡之候，欲猛进人参、附子。
●● 沈某认为阴证断无汗出如蒸之理，脉虽虚而症大热，当用人参白虎汤。
●●● 张某认为脉象强大模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，乃食填中宫，不能鼓运，当予凉膈散攻下。
挽治结果：此病经用凉膈散攻下后，神识清醒，诸症均减，脉象亦可扪清，经调治遂愈。
2 病 例 辨 析
此案是据清初名医张石顽治汪五符案整理而成(原案见《张氏医通·诸伤门》)。
病初起乃内伤饮食，外感时邪，表里同病之候，并非隐晦难明之疾。
患者夏日伤食，突然发热，身痛，呕吐，泻下黄水样便，很类似于西医急性胃肠炎之症。
患者足胫不温本为里热盛、阳热内闭之征，但病人自为医生，却误认为是“阴寒”，服用温中散寒之五积散，致使邪热食积相互交结，病人高烧热炽，神昏谵语，“热结旁流”，病情趋于危重。
此时治应清热导滞，而医者反用治暑闭无汗之香薷饮辛温开散，故服药后汗出多而热势愈炽，两足逆冷。
本病参加治疗和会诊的医生，叶医生即叶阳生，乃叶天士的父亲，是当时有名的儿科医生。
程医生即程郊倩，著有《伤寒条辨》(后条辨)，对中医理法方药亦有较深的研究。
沈医生即沈明生，其学术成就尚无考证，但从他分析病情看，亦夹有正确见解，无疑是具有一定医学水平的。
张医生即张石顽，更是清代著名的医家。
由此可见，参加此病会诊和治疗的医生，均是当时的名医，又何以大多辨证不清，发生错误的诊断呢？分析其原因，不外以下两点。
1. 单纯论脉
脉象模糊或沉伏，有阴证亦有阳证。二者鉴别，必须与其他见症相结合。不能一见脉象模糊沉伏便认为阴寒证。
由于实热所致沉伏模糊之脉，前人早有论述，如《河间刘守真伤寒直格》论发厥谓：“畜热极深，则脉道不利，反致沉细欲绝，宜解毒加承气汤下之。”
《古今医案论》曰：“壶仙翁治张文学病时疫，他医诊其脉，两手俱伏。曰：‘阳证阴脉不治。’壶曰：‘此风热之极，火盛则伏，非阴脉也，卒用连翘凉膈之剂，一服而愈。”此即置实热证于不顾，单纯论脉而致发生误诊的例子。
此外，古人早有诊足趺阳脉的经验，经验告诉我们，遇危重病人，桡动脉模糊不清时，诊其足趺阳脉对于辨证很有参考价值。
2. 四诊不全
此病“心下按之大痛”在辨证上至为重要，但前面几位医生忽视腹诊，而得出错误的辨证结果。
沈氏谓：“阴证断无汗出如蒸之理”，虽已掌握了辨证大要，但亦因未重视腹诊，所拟白虎汤只清无形之热，与热积交结之病情不合。
李士材《医案必读》记载治韩茂远案，病者患伤寒九日，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证，士材诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚。按其趺阳，大而有力，知腹有燥矢。用大承气汤攻下，解燥矢五六枚，病情大见好转，旋瘥。
此病例若不通过腹诊和切其足趺阳脉，很难明确诊断的。汪案，张石顽若不按其心下见痛，就不能断为“热结旁流”。
由此可见，四诊必须周详，望舌、按腹、切足趺阳脉，对于急重病人均有重要的诊断意义。
编者按
诸家名医面诊尚易出错，何况现代网诊呢？
此中利害关系，大家宜深思慎之，勿令误也啊!
本文 摘自：《医林误案》，作者：贺学泽。由篮子整理编辑，仅供学习交流，转载请注明来源出处。
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