“大承气汤”的精准定位
2016/10/5 肖相如频道

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     《伤寒论》中的大承气汤是寒下法的代表方，临床运用十分广泛，但是因为其适应证多，临床表现复杂，条文也众多，致使很多医生难以掌握，不能进行精准定位，影响疗效。

     下面根据《伤寒论》的条文对其诊断要素进行归纳，以供参考。

     一 便秘或热结旁流

     便秘是大承气汤证的最常见表现。

     其特征，一是不大便时间长，如212条之“不大便五六日，上至十余日”。

     二是大便干燥硬结如球状，即燥屎，如215条之“胃中必有燥屎五六枚也”，这也是与小承气汤证的区分之处。小承气汤证的便秘只是大便干燥，但尚呈条状；大承气汤证的便秘则大便干燥结硬成球状。

     热结旁流，这是大承气汤证的一种严重表现。

     因为燥屎内阻，里热炽盛，逼迫津液从旁而下，其特征是泻下纯青色的稀水，不带粪渣，臭秽异常，即3212条所谓之“自利清水，色纯青。”

     二 腹满痛

     腹部胀满疼痛，或者绕脐疼痛，没有减轻的时候。

     如241条之“腹满痛者，此有燥屎也”，255条之“腹满不减，减不足言。”

     三日晡潮热

     日晡潮热，是阳明腑实热结的特征性表现，是张仲景用大承气汤的指征之一。

     如208条“有潮热者，此外欲解，可攻里也，……其热不潮，未可与承气汤”、240条“日晡所发热者，属阳明也”等。

     四濈然汗出

     特别是“手足濈然汗出”，是阳明腑实大承气汤证的特征性表现之一。

     如208条“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”。

     五神志症状

     胃络通于心，阳明腑实，浊热上扰，可出现神昏谵语等神志症状，这也是大承气汤证的特征性表现之一。

     如212条之“独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安”，217条之“汗出谵语者，以有燥屎在胃中”等。

     六 眼睛直视

     眼睛直视是阳明腑实，里热炽盛，伤及真阴，肾水欲竭的征象，是极其危重的证候。《内经》说“肾者，主水，受五脏六腑之精气而藏之”，又说“五脏六腑之精气，皆上注于目”。

     外感病的过程中，在阳明腑实的基础上，见到眼睛直视，就是大承气汤的急下证。如212条的“直视”，252条之“目中不了了，睛不和”等。

     七 喘

     如果在阳明腑实的基础上出现“喘”，是腑气不通，浊热上迫于肺，肺气欲脱的表现，也就是传染性疾病或感染性疾病的过程中出现的呼吸衰竭的表现，也是阳明病大承气汤证的指征之一。

     如208条的“腹满而喘”，212条的“微喘直视”，242条的“喘冒不能卧”等。

     八 抽搐

     如果在阳明腑实的基础上出现抽搐，是燥热内结，引动肝风的热盛动风证，也是大承气汤证的特征之一。

     如《金匮要略》痉湿暍病脉证并治第二篇第12条之“痉为病，胸闷口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿”等。

     以上八项中，第一、二项是基本证、必备证。在这二项的基础上，兼见后六项中的任何一项，都是大承气汤的急下证。

     附 录：

     大承气汤方

     大黄四两(苦寒，酒洗) 厚朴半斤(苦温，炙，去皮) 枳实五枚(苦寒，炙) 芒硝三合(咸寒)

     上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

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