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2016/8/8 针刀医学分会
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也就 是说，针刀治疗颈型颈椎病的效果最为肯定，其次是神经根型、椎动脉型和交感型。针刀治疗脊髓型颈椎 病的临床意义目前存在争议，对于脊髓压迫较轻的患者，针刀治疗有一定意义；但对于脊髓压迫较重的患 者，一般认为针刀治疗价值不大。而食管压迫型颈椎病则不是针刀治疗的适应证。
不同类型颈椎病的针刀治疗重点不同，概括而言，针刀治疗颈椎病分为枕部软组织松解和颈部软组织松解。枕部软组织松解的目标主要是颈后部各肌群的起止点、枕部腱膜及项韧带，而颈部软组织松解的目 标则主要是颈后肌群肌腹及起点、深筋膜及关节突关节等。临床可根据具体病情在以下各方案中进行选择， 其中方案①适用于椎动脉型和交感型颈椎病，而方案②适用于颈型、神经根型和脊髓型颈椎病，混合型颈 椎病则需视具体情况选择治疗方案。
一、定点
(一)方案①(图1-2-5)
1.头上斜肌止点
该点在枕外隆凸与外耳门连线的中点，约正中线旁开50mm。
2.头后大直肌止点
该点在耳垂中点水平线(该线距头上斜肌止点水平线约20mm)上、耳垂中点与后正中线连线的中内 1/3交界处，距正中线约35mm，位于头上斜肌止点下、内侧。
3.寰椎横突点
寰椎横突点的体表投影为乳突尖与下颌角连线的假想中点，乳突下触摸到的第1个骨性突起即为寰椎 横突。
4.枢椎棘突点
自枕外隆凸沿后正中线向颈部触摸到的第1个骨性突起即为枢椎棘突。
(二)方案②(图1-2-6)
1-枕部中、浅层肌肉及项韧带止点
共3点，分别为：枕外隆凸下缘1点，两侧上项线上、枕外隆凸两侧25mm各1点。
2.各颈椎棘突点
自枕外隆凸沿后正中线向颈部触摸到的第1个骨性突起即为枢椎棘突，沿后正中线向下触摸，依次可 扪及第3?7颈椎的棘突。
3.关节突关节点
纵向定位：关节突关节的内侧缘连线距后正中线15mm,外侧缘连线距后正中线约25mm,针刀进针点 可取在后正中线旁开20mm。
横向定位：C1?C2关节突关节位于匕棘突上缘水平线，其他的颈椎关节突关节位于相应下位颈椎的 棘突水平线(如C2?C3关节突关节位于匕棘突水平线)。
二、消毒、铺洞巾与麻醉
编常规消毒，铺无菌洞巾，0.5%利多卡因局部麻醉，每点注射1?2mL,进针方法同针刀进针法。注入 麻药时，必须先回抽注射器确认无回血。
三、针刀松解(一)方案①(图1-2-7)
1.头上斜肌止点
切割目标：头上斜肌止点。
术者左手持无菌纱布，右手持I型4号针刀，刀口线与矢状面平行，针体垂直于颅骨切面，左手拇指 按于下项线上距正中线旁开约50mm处(约相当于枕外隆凸与外耳门连线的中点)，将针刀剌入皮肤，穿 过浅筋膜至颅骨骨面，然后调转刀口线90°并向上摆动针柄，使刀锋向下并紧贴颅骨骨面，沿骨面切割3?4 下，切割幅度为3?4mm,将头上斜肌止点少量肌纤维切断，达到降低头上斜肌张力之目的。操作完毕后出针，
压迫止血，无菌辅料包扎。
头上斜肌止点的中心位置位于枕外隆凸与外耳门连线的中点，止点宽度为(18.32±4. 18) mm (图 1 -2-5),临床松解头上斜肌止点时可资参考。
2.头后大直肌止点
切割目标：头后大直肌在下项线的止点。
术者左手持无菌纱布，右手持丨型4号针刀，刀口线与矢状面平行，针体垂直于颅骨切面，左手拇指 按于定点处(耳垂中点水平线上，耳垂中点与后正中线连线的中内1/3交界处，距正中线约35mm)，将 针刀刺入皮肤，穿过浅筋膜至颅骨骨面，然后调转刀口线90°并向上摆动针柄，使刀锋向下并紧贴颅骨骨 面，沿骨面切割3?4下，切割幅度为3?4mm将头后大直肌止点少量肌纤维切断，达到降低其肌张力之 目的。操作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。
头后大直肌止点位于头上斜肌止点下、内侧，其附着区呈内上至外下分布，附着区的外侧缘被头上斜 肌内侧缘所遮盖，附着区的中点位于耳垂中点水平线上，为耳垂中点与后正中线连线的中内1/3交界处， 距正中线约35mm,附着区的宽度约为25mm (图1-2-7),这些解剖特征可供松解头后大直肌止点时参考。
3.寰椎横突点
切割目标：头上斜肌与头下斜肌止点。
术者左手拇指尖端按在寰椎横突处固定进针点，右手持I型4号针刀，刀口线与躯体纵轴平行，针 体垂直于寰椎横突尖端骨面之切面，将针刀沿左拇指尖端按压处刺入皮肤，穿过浅筋膜、胸锁乳突肌、头 夹肌至寰椎横突骨面，移动刀锋至寰椎横突上缘，同时调整刀口线方向使之平行于横突边缘，轻提针刀 1?2mm,沿骨缘切割2?3下以松解头上斜肌张力；然后移动刀锋至寰椎横突下缘，重复上述操作以松 解头下斜肌张力。操作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。
4.枢椎棘突点
切割目标：头后大直肌、头下斜肌在枢椎棘突的止点。
术者左手拇指尖端按在枢椎棘突处固定进针点，右手持I型4号针刀，刀口线与躯体矢状面平行，针 体垂直于皮肤表面，将针刀沿左拇指尖端按压处刺入皮肤，穿过浅筋膜、项韧带至枢椎棘突骨面。因为枢 椎棘突有分叉现象，故操作时要注意，进针后分别向两侧摆动刀锋寻找棘突的分叉，以下的操作需在两侧 分叉处的骨面分别进行。首先移动刀锋至棘突分叉处骨面外侧缘及上缘，同时调整刀口线方向使之平行于 骨突缘，轻提针刀1?2mm,沿骨突之上缘及外侧缘分别切割2?3下以松解头后大直肌与头下斜肌的张力。 操作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。
(二)方案②
1.枕部中、浅层肌肉及项韧带止点(体表皮肤层见图1-2-8，皮下筋膜层见图1-2-9，斜方肌层见图 1-2-10,半棘肌层见图1-2-11,项韧带层见图1-2-12?图1-2-14,多裂肌层见图1-2-15 ,回旋肌层见 图 1-2-16)
(1 )枕外隆凸下缘
切割目标：项钿带止点。
术者左手拇指尖端按在枕外隆凸下缘进针点处，右手持I型4号针刀，刀口线与矢状面平行，沿枕外 隆凸下缘将针刀刺入皮肤，穿过浅筋膜、项韧带至颅骨骨面，调转刀口线方向90°使之与矢状面垂直，将 针刀提至皮下，再切割至骨面，切割过程中可听到明显的“咯吱、咯吱”的切割软组织声，重复3?4下 以松解项韧带张力。操作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。
项韧带位于后正中线，其两侧的肌肉组织由浅入深分别为斜方肌、头半棘肌等，在此处松解时，若将 针刀稍向两侧倾斜，也可对斜方肌和头半棘肌纤维进行松解。
枕外隆凸下24mm [个体差异较大，为(24. 30士4. 35) mm]即有可能为枕骨大孔边缘，此数据可供术 者参考，作为针刀松解时避开枕骨大孔的依据。
斜方肌、头半棘肌与项軔带在枕部的附着点由浅入深均位于上项线后正中两侧’斜方肌附着点宽度为 正中点两侧各(30_75±5. 73)mm,头半棘肌的止点宽度为正中点两侧各(42. 45±7. 29)mm,项韧带止 点宽度为正中点两侧各约35mm，这些数据可作为此处松解时的参考。
(2 )枕外隆凸外侧25mm处
切割目标：头半棘肌、项韧带。
进针方法与松解方法同上。头半棘肌的单侧止点宽度达(42.45±7.29) mm,因此，枕外隆凸外侧 25mm处约为其附着区中点。
在该点进针及松解操作时需要了解局部神经血管的分布：约有1/3的人枕大神经穿头夹肌腱弓线浅出 [该点距正中矢状面的距离为(17.68±7. 33) mm,距上项线的距离为(35.79±8. 67) mm],枕大神经 浅出后继续向外上方走行，约在枕外隆凸旁开35mm处分为4?5个分支。同时，多数枕大神经有枕动脉 伴行。
2. 各颈椎棘突点
切割目标：项韧带、棘间肌。
术者手持丨型4号针刀，刀口线与矢状面平行，在棘突定点处将针刀刺入皮肤，穿过浅筋膜、项韧带 至棘突，然后，调转刀口线方向90°使之与水平面平行，将针刀提至皮下，再切割至棘突尖骨面，并继续 沿棘突上缘或下缘切割棘间肌(幅度2?3mm)，以上过程重复3?4下，以松解项韧带和棘间肌之张力。 操作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。
在棘突点松解时需要注意：C4?C8神经的后支分布于棘突尖部的项初带组织中并穿过夹肌及斜方肌， 终于相应部位的皮肤。针刀松解过程中需关注患者的感觉，如果治疗过程中患者出现触电感，说明针刀碰 触了某支颈神经，此时应移动刀锋以避免神经受损。另外，沿棘突尖上下缘进行棘间肌松解时要注意控制 切割幅度。从解剖结构来看，自棘突尖切割5mm以内足以对棘间肌形成有效的松解，因此，切割幅度不必 过大，况且，过度深入会增加针刀进入椎管伤及脊髓的风险。
3. 关节突关节点
切割目标：颈后部各层肌肉(斜方肌、夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌等)、项軔带及关节突关 节的关节囊。
术者手持I型4号针刀，刀口线与矢状面呈45°角，在定点处将针刀刺入皮肤，穿过浅筋膜、各层肌 肉、项韧带至关节突关节骨面，之后，将针刀提至皮下再切割至骨面重复3?4下，以松解各层肌肉及项 扨带张力。然后在关节突关节骨面调转刀口线方向约45°使之与水平面平行，探索寻找关节突关节缝隙， 轻提针刀2?3mm至关节囊表面，再切割至骨面2?3下以松解关节突关节囊。操作完毕后出针，压迫止 血，无菌辅料包扎。
在此处松解时需要注意：颈神经后支及其伴行血管在颈后部为自外上向内下方呈斜行走行，因此刀口 线方向应遵循外上至内下与矢状面呈45°以与神经血管平行。同时，进针及松解过程中要注意动作不可过 猛、进针速度不可过快，以避免损伤神经、血管。如有触电感出现，要及时移动刀锋。
在关节突关节处，项部肌群的肌腱有的止于关节突关节囊(头最长肌的部分纤维)，有的以短平肌腱 起于颈椎横突根部(头半棘肌)，然后跨过关节突关节。这些肌腱与上关节突、下关节突、椎板之间共同 围成一条骨纤维管，颈神经后支自椎间孔发出后，即绕向后方穿入此管中并发出关节突关节支支配关节突 关节囊，因此，关节突关节的错动会直接刺激颈神经后支引起颈部剧烈的疼痛且迫使患者头部制动，这一 症状在“落枕”患者最为突出。当这种情况发生时，以针刀准确松解发病节段的关节突关节囊(压痛最为 明显处)并施以“两点一面”手法轻轻活动关节突关节，使其错动的位置恢复正常，对于迅速解除“落枕” 症状是十分重要的。
四、术后手法与其他治疗
(一)术后手法
1.纠正钩椎关节旋转移位的手法——两点一面颈椎复位手法(图1-2-17)
计刀术后，部分患者还需进行颈椎复位手法。颈椎复位手法有很多种，掌握准确均可以达到恢复颈椎 正常解剖结构的目的。两点一面颈椎复位手法是针刀临床医生较多选用的手法之一，其方法如下：
患者先取坐位，术者以揉、滚、拿等手法进行颈部肌肉放松治疗10分钟，然后令患者取仰卧位，头 下垫枕，头顶与床头边缘齐平，术者站立于患者头顶侧，左手置于患者颈下，右手托扶于其下颌处，左手 托住患者后枕部，双手用力向上牵拉患者头部，与此同时，助手立于床边，以双手分别按在患者两侧肩部 并下拉与术者进行对抗牵引1分钟。之后的手法以钩椎关节向左侧旋转(X光片正位显示棘突向左偏斜) 为例：术者左手拇指推顶住移位之椎体横突，食指钩住移位之椎体棘突，嘱患者慢慢将头向右侧转动，术 者右手掌按于患者左侧脸部并向下压，待患者颈部右转到最大角度并确认患者颈部完全放松时，双手协同 动作，瞬间同时发力，左手食指将棘突用力向左侧钩拉，拇指用力将横突向颈前右上方推顶，术者右手弹 压患者左脸部，以上的综合旋颈动作在1秒钟内完成(闪动)。如果X光片正位显示棘突向右偏斜，则手 法方向相反。
2.纠正寰齿关节移位的复位手法
术者先行颈椎牵引15分钟，然后令患者取坐位，行颈部肌肉放松手法治疗10分钟。放松手法完毕后， 令患者取仰卧位，头下垫枕，头顶与床头边缘齐平，术者施行颈椎两点一面复位手法，以食指钩拉枢椎棘 突，拇指推顶枢椎一侧横突，方向与寰椎齿突偏歪方向相同。
必须明确，并不是所有患者都适合手法治疗，临床决定是否实施手法治疗应遵循以下原则：①必须进 行影像学检查并有颈椎旋转移位证据，且除外②中所列事项。②颈椎骨折、肿瘤、椎管狭窄、脊髓型颈椎 病、骨质疏松、椎体不稳(滑脱)等患者均禁止实施手法治疗。
(二)其他治疗
1.颈椎牵引
针刀术后进行颈椎牵引治疗是必要的。牵引角度为颈前屈15°?20°,牵引重量通常以自身重量的 1/10作为起始牵引量，结合患者治疗过程中的反应逐渐增加牵引重量，最大不超过16kg,每日1次，每 次15分钟。
2.颈部热敷
颈部热敷也是颈椎病的重要辅助方法。适度的热剌激有助于缓解颈部肌肉紧张，也有助于颈部软组织 慢性无菌性炎症的消退。
3.颈部按摩
除上述治疗外，定期的颈部按摩有助于颈部软组织维持在良好的功能状态，对获得颈椎病较好的远期 疗效是有益的。
五、思考与体会1.为了更加充分地松解颈部肌群在上项线的附着区，对于症状较重的颈椎病患者也可以扩大松解范围， 在上项线上定7点(图1-2-18)进行松解，分别是：A——枕外隆凸下缘1点、两侧上项线上各3点(B—— 枕外隆凸外侧25mm处各1点、C乳突内侧25mm处各1点、D两侧乳突尖各1点)。
A、B点的松解方法已如上述，C、D点的松解方法如下(图1-2-19、图1-2-20)：
(1 ) C点乳哭内侧25mm处
切割目标：胸锁乳突肌与头夹肌。
进计方法与松解方法同上。术者左手拇指尖端按在乳突内侧25mra处，右手持丨型4号针刀，刀口线
与矢状面平行，将针刀快速刺入皮肤，穿过浅筋膜、胸锁乳突肌和头夹肌至颅骨骨面，调转刀口线方向 90°使之与矢状面垂直，将针刀提至皮下，再切割至骨面，切割过程中可听到明显的“咯吱、咯吱”的切 割软组织声，重复3?4下以松解胸锁乳突肌与头夹肌张力。操作完毕后出针，压迫止血，无菌敷料包扎。
胸锁乳突肌和头夹肌均止于上项线的外侧部及乳突，两肌的止点宽度约50mm,头夹肌上部被胸锁乳 突肌所覆盖，因此，乳突内侧25mm处约为两肌附着区的中点，在此处松解肌纤维可降低胸锁乳突肌和头 夹肌的张力。
(2 ) D点——乳突尖
切割目标：胸锁乳突肌与头夹肌。
术者左手拇指按在乳突尖部定点处，右手持I型4号针刀，刀口线与躯体纵轴平行，将针刀刺入皮肤， 穿过浅筋膜、胸锁乳突肌、头夹肌至乳突骨面，调转刀口线方向90°使之与躯体纵轴垂直，将针刀提至皮 下，再切割至骨面，重复3?4下以松解以上两肌之张力。操作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。
2.寰椎后弓下缘与枢椎椎弓板上缘间距约为10mm,此处系开放间隙，不被骨性结构所遮盖，针刀治 疗时应避免刺入此间隙。
六、术后养护1.嘱患者术后3天内保持术区干燥，避免感染。
2.颈椎病患者术后应注意休息；纠正不良姿势，避免长时间伏案工作；避免不良睡眠体位，选择合 适的枕头；注意防寒保暖，避免潮湿与寒冷；积极治疗咽喉及颈部炎症；保持乐观态度，避免精神紧张； 戒烟限酒，防止外伤和积极参加体育锻炼。
3.出现以下情况应当及时手术治疗：①颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非 手术治疗无效者；②原有颈椎病的患者，在外伤或其他原因的作用下症状突然加重者；③伴有颈椎间盘突 出症经非手术治疗无效者；④颈椎病患者，出现颈椎某一节段明显不稳，颈痛明显，经正规非手术治疗无 效，即使无四肢的感觉运动障碍，亦应考虑手术治疗。
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