【针刀课堂】图文针刀治疗颈源性头痛
2016/8/9 针刀医学分会
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一、治疗原则针刀松解枕部、上颈部的筋膜、肌肉等组织，减轻局部张力，减轻、解除其对走行于枕部及上颈部表 浅部位皮神经的卡压刺激，从而消除头痛症状。
体位选择患者取俯坐位，额下垫枕，颈部前屈。
三、体表定位1枕大神经点(图1-3-6)枕外隆凸与乳突尖连线的中、内1/3交界处。
2枕小神经点(图1-3-7)第2颈椎棘突水平后正中点与乳突尖连线的中点。
3耳大神经点(图1-3-8)胸锁乳突肌后缘中点。
4枢椎横突点(图1-3-9)第2颈椎棘突水平两侧的骨性突起。
5颈神经后支点(图1-3-10)。
6肩胛上角区域(图1-3-11)。
7眶上神经点与滑车上神经点(图1-3-12) 眶上神经点约为眉中线与眶上缘交点，滑车上神经点
约为眉内侧端与眶上缘交点。
8眶周触发点(图1-3-13)：临床上，少数患者还可见在眶周出现Tinel征触发点(图1_3_13)，
所引起的放散痛可至头顶及颞部，这可能与颞筋膜的张力增高有关，应一并予以针刀松解治疗。
四、消毒、麻醉可用碘伏在施术部位皮肤行常规消毒两遍，或以2%?3%碘酊以治疗点为中心、半径5cm以上消毒皮肤， 然后以75%酒精脱碘两次。消毒后，铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。每治疗点可注射0.25%?0.5% 利多卡因1?2mL,注射前要确认无回血。
五、针刀松解1枕大神经点(图1-3-14?图1-3-16)
切割目标：与枕大神经相连的筋膜组织。
取枕外隆凸与乳突尖连线的中内1/3交界处(即压痛点)为进针点，术者左手拇指压在进针点处， 右手持针刀使刀口线与躯干纵轴呈外30°,左手拇指压在进针点处，右手持针刀使刀体与皮面垂直刺入。 探索进针，缓慢通过皮肤、浅筋膜、斜方肌腱膜，在进针过程中询问患者有无触电感，如有触电感则要调 整针刀位置至触电感消失方可继续操作，感觉刀口接触到骨面时停止进针。轻提针刀至皮下，再依上述过 程切至骨面，反复3?4次，使针下有松动感，退出针刀，充分压迫止血。
2枕小神经点(图1-3-17)
切割目标：与枕小神经相连的筋膜组织。
取枢椎棘突水平后正中点与乳突尖连线的中点为进针点，刀口线与躯干纵轴平行，术者左手拇指压在 进针点处，右手持针刀使刀体与皮面垂直刺入。探索进针，缓慢通过皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸锁乳突肌 附着区，在进计过程中询问患者有无触电感，如有触电感则要调整针刀位置至触电感消失方可继续操作， 感觉刀口接触到骨面时停止进针。轻提针刀至皮下，再依上述过程切至骨面，反复3?4次，使针下有松 动感，退出针刀，充分压迫止血。
3耳大神经点(图1-3-18、图1-3-19)
切割目标：与耳大神经相连的筋膜组织。
取乳突尖下缘与胸锁乳突肌后缘中点压痛点为进针点，术者左手不压迫进针点，以便准确掌握进针深 度。刀口线与额状面呈45°角，刀体与皮面垂直刺入。探索进针，缓慢通过皮肤、浅筋膜、深筋膜，达到 胸锁乳突肌表面(中等身材者进针深度约lcm),在进针过程中询问患者有无触电感，如有触电感则要调 整针刀位置至触电感消失方可继续操作，进针深度一般不超过1.5cm (不必深达骨面)。轻提针刀至皮下， 再依上述过程反复操作3?4次，使针下有松动感，退出针刀，充分压迫止血。
4枢椎横突点(图1-3-20)
切割目标：枢椎横突处的筋膜组织。
取第2颈椎横突尖于体表的投影点(即压痛点)稍内侧处为进针点，刀口线与躯干纵轴平行，术者左 手拇指紧紧按压枢椎横突，右手持针刀使刀体与皮面垂直刺入。探索进针，缓慢通过皮肤、浅筋膜、深筋 膜、胸锁乳突肌，感觉刀口接触到骨面时停止进针。在进针过程中询问患者有无触电感，如有触电感则要 调整针刀位置至触电感消失方可继续操作。轻提针刀2?3mm，沿横突上、下及外侧缘各切割2下，使针 下有松动感，退出针刀，充分压迫止血。
由于第2、3颈神经后支分别在枢椎横突上下方穿出，筋膜组织将神经组织固定在枢椎横突背面以便 神经组织在此处反向上方走行，因此，松解枢椎横突表面筋膜组织可以减轻第2、3颈神经后支在此处可 能受到的卡压。
松解枢椎横突时需要注意：枢椎横突的上、下、外侧均临近神经血管组织，其中，第2颈神经后支在 其上缘穿出，第3颈神经后支在其下缘穿出，颈内动静脉和迷走神经紧邻其外侧由上至下走行，因此，进 针时必须准确使针刀由体表直达枢椎横突尖骨面，防止刺伤神经血管组织。为了达到针刀准确刺抵枢椎横 突尖的目的，必须了解枢椎横突的解剖位置及体表投影。
枢椎横突尖的体表投影点的位置是：枢椎棘突侧方的骨性突起，向前平下颂角。根据我们的实体测 量(中等体型男性标本)结果，C2横突的宽度为8?10mm,横突尖至C2椎板边缘的距离约为12mm,而 椎板边缘至C1‘棘突水平线中点的距离约为24mm，C1?C2横突尖之间的距离约为28mm,以上数据可供 临床操作时参考。
临床操作时，应主要以枢椎横突尖、寰椎横突尖、枢椎棘突尖等骨性标志为操作依据。针刀在枢椎横 突尖进行松解操作时，务须注意刀锋始终不能离开骨面，以便术者掌握刀锋的位置，避免伤及神经血管组织。
5颈神经后支点
切割目标：项韧带之后正中线两侧的片状区域(颈神经后支穿行其中)及关节突关节囊。
操作方法及图解、说明同“颈椎病”针刀治疗之“关节突关节点”。
6肩胛上角区域
切割目标：肩胛上角区域肩胛骨表面的软组织。
在肩胛上角定点(可为多个)处进针。如定点在肩胛冈上或下缘，则刀口线平肩胛冈；如定点在肩胛 上角内侧，则刀口线平肩胛骨内侧缘。进针时，使刀锋朝向肩胛骨方向直达肩胛骨骨面。轻提针刀至皮下， 再切至骨面，每点均重复3?4下，以充分切开局部筋膜及肌腱等组织，解除其对颈神经后支的刺激。操 作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。
在肩胛上角处存在触发头部放散痛的现象是笔者在临床上发现的，也是部分颈源性头痛患者存在的重 要特征。其发生机制尚不明确，可能因为下位颈祌经后支的皮支存在卡压刺激，通过颈神经后支之间广泛 的交通支将疼痛信息上传。实践证明，在这些部位进行松解治疗对于头痛症状的缓解具有重要意义，是不 可忽视的。
7眶上神经及滑车上神经点(图1-3-21、图1-3-22)
切割目标：与眶上神经及滑车上祌经相连的筋膜组织^
取眉内侧端(滑车上神经走行区)及眉中部(眶上神经走行区)各一点(紧密结合患者压痛及放散痛 检查)，刀口线与身体纵轴平行，快速刺入皮肤。探索进针至骨面，进针过程中询问患者有无触电感，如 有则向侧方稍移刀锋。轻提针刀1?2mm，纵向线形切割至骨面3?4下，充分松解眶上神经及滑车上神 经走行区的筋膜及眼轮匝肌，针下有松动感时出针，压迫止血，包扎。
还可以从眶上切迹处及其内侧约IChnm处进针松解。进针前，在眶上缘仔细触摸寻找眶上切迹，同时 结合按压此处时患者有无出现放散痛以确定进针位置。进针时，辅助手压在眶上缘以标定骨性结构，确保 针刀不会滑入眶内，然后依上述步骤松解。
六、术后手法与康复训练1术后方法
多数颈源性头痛患者都存在不同程度的颈椎小关节的轻微旋转移位，因此在施行针刀松解术后，应配 合简化的“两点一面”手法予以矫正，这有利于颈源性头痛的全面治疗。
方法：令患者仰卧，头下垫枕，先令其头向右侧旋转至极限位置，术者左手掌面托在患者头下，右手 掌面按于其左侧下颂处，在确认患者颈部完全放松的状态下运用瞬间闪动力使其颈部向右侧闪动1?2次 (小于5°)，多数患者可出现颈部的弹响。向右侧闪动完毕后，再依法反向左侧闪动1?2次(小于5°)。
2颈椎牵引
患者取坐位，牵引角度为颈前屈15°?20°,牵引力为7?16kg (以患者的耐受量为度)，每日1次。
3康复锻炼
针刀治疗48?72小时后可配合以下康复锻炼：
1.卧位燕飞
俯卧于床上，头及四肢同时抬起，停顿3?5秒后放松，反复训练，每次20分钟。
2.游泳
蛙泳姿势对锻炼颈背腰部、维持颈背部软组织的良好状态最为有利。
七、思考与体会
1.治疗周期：本病一般4次为1个疗程，每次取点6?8个，7天行1次针刀治疗，疗程间隔1个月； 亦可不拘于疗程，至治愈为止。
2.临床确定进针点时应以解剖部位为基础，同时结合患者对局部按压的反应。一般来说，压痛明显 同时又有放散痛出现(复制患者的头痛症状)的部位即存在皮神经卡压现象，为针刀治疗部位。
3.颈部、枕部的浅筋膜层内血管、神经分布极为丰富，进针时必须探索进针，同时询问患者有无触 电感，以免伤及神经。注射麻醉药剂之前必须确认无回血，以免麻醉药剂进入血管。
4.枕部操作时应使针刀始终朝向颅骨骨面方向，并确认操作时刀锋可以触及骨面。
5.在颈部第2?7颈椎棘突旁开15?25圖区域进针时应注意使刀口线方向与矢状面呈内下外上 45°，以与颈神经后支及其伴行血管的走行方向一致；同时要注意不可进针过快，以最大限度地避免伤及 神经血管。
6 .少部分颈源性头痛患者(5%?10%),在其肩胛上角及肩胛上窝区域还可找到引发头痛的压痛点， 松解这些部位对于解除头痛症状同样具有很重要的价值。因此，寻找压痛点及放散痛点应仔细认真，反复 觀别。
颈源性头痛的病因十分复杂，针刀治疗的适应证主要是以颈神经后支的机械卡压为主的类型(皮神经 卡压型)，对于其他类型的颈源性头痛，其效果如何还不明确。临床对于颈椎MRI显示有髙位颈神经根袖 水肿者，可在针刀治疗的同时行枢椎横突点神经阻滞治疗。因为枢椎横突临近C1-C2椎间孔，且第2、3 颈神经后支穿出椎间孔后均从枢椎横突尖部经过，因此，将具有抗炎作用的糖皮质激素类药物直接注射在 枢椎横突尖部，可有效减轻或消除神经根炎症，对于以神经根炎症为主要病因的颈源性头痛患者来说效果 肯定。对于这类患者，如果枢椎横突注射效果不佳，还可以行硬膜外腔置管治疗，后者是采用颈部硬膜外 腔置入导管，持续泵入消炎镇痛液的方法，可以及时准确地将药液送到炎症病灶区，对于以炎症为主要病 因的颈源性头痛效果肯定。
枢椎横突点祌经阻滞治疗(图1-3-23)的进针方法与枢椎横突点针刀松解相同：即在下颌角后方、 枢椎棘突两侧确定枢椎横突尖，进针时以左手拇指紧按横突尖，将针头刺入皮肤后缓慢进针直达横突尖骨 面，确认回抽无回血后缓慢注射神经组织药物混合液4mL (含得保松lmL,弥可保注射液0. 5mg, 0. 4%利 多卡因注射液3mL)，每周1次，连续2次为1个疗程。
7.感冒与颈源性头痛：部分颈源性头痛患者主诉其头痛症状在患感冒时会发作或症状加重。笔者的 解剖学研究发现：枕后淋巴结与枕大神经、枕小祌经紧密相邻，如果淋巴结出现肿大，便不可避免地形成 对祌经组织的刺激，从而出现或加重头痛症状。从淋巴系统的特征分析，广泛相连的淋巴管可以将枕后的 淋巴结与呼吸道淋巴系统连通起来，感冒时出现的呼吸道感染可蔓延至枕后淋巴结而造成其肿大。因此， 对于颈源性头痛患者而言，避免感冒有重要意义。而如果因感冒导致头痛发作或加重，也可以通过在枕后 淋巴结处实施封闭治疗来促使淋巴结炎症消退、淋巴结体积缩小，从而达到缓解头痛的目的。
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