【针刀讲堂】针刀人必须掌握的安全区带！（值得收藏）
2016/9/5 针刀医学分会

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     针刀所接触的疾病主要是矫形外科中的部 分疾病。这些疾病与骨骼的关系十分密切，所以 学习解剖首先应从学习骨骼开始。在临床研究中,作了一些部位的骨骼径线的测 量工作。

     这些测量是过去没有记录的。因为对于开放型手术来说，这些测 量是无关紧要的,它们可以在直视 下把血管、神经辨认出来；况且那 时也没有针刀，更没有针刀闭合型 手术。但对针刀闭合型手术来说，这一工作又是非常重要的。其重要 性在于，通过对脊柱骨骼一些径线 的测量可以得出非常有实际应用 价值的数据。具体数据请见表 1-03《脊柱骨骼部分径线测量 表》。从表中可以看出：

     第一、颈、胸、腰椎的最大宽度 很不一致，腰椎最宽，颈椎次之，而 胸椎则最小。这是各椎骨所负载荷与运动功能不同所决定的。

     第二、从椎管看，关节突的内侧间距可代表 椎管的横径，它的大小，基本上可以代表椎管的

    

    

     大小，测量数据表明，颈椎的关节突间距最为宽 大，这是脊髓的解剖、生理特点所决定的。

     第三、从椎板间隙的横向(水平)宽度看， 颈、腰椎的椎板间隙的大小无明显差别，都比较 大;而胸椎的椎板间隙则相对较小。这一点提示 一个重要的问题:颈、腰椎的椎板间隙是敞开着 的,并无骨性组织或其他坚硬组织所遮挡，故在 此处行针刀操作时应特别注意蛛网膜的损伤问 题,千万不要把针刀切进蛛网膜下腔中。而胸椎 部的椎板间隙的正中线上是被叠瓦状排列的棘 突所遮盖,因此在棘间正中垂直进刀则不会直接 进人椎管内，而是首先到达棘突的上缘骨面。

     为了工作方便，更为了针刀闭合型手术的安 全,人体躯干作一个人为的安全区带划分，是有实际应用价值的。下面分别叙述,以供参考。

     【躯干部安全区带的划分】

     本节将对颈部、胸椎、腰椎、以及胸、腹部各 区划分出绝对安全区、相对安全区、相对危险区 与高危险区分别予以叙述,并附以模式图。

     1、颈部安全区带的设线：

     颈部可分为颈前部和颈后部(项部)两大部 分。从针刀闭合型手术的安全性出发,又可分为 数个小区，并标记出安全和危险的程度，以警示 从事针刀外科工作的医生。由于颈、项部的特殊 位置及其在生命中的重要地位与作用，将作较细 的分区(图1-4-12 )，故设以下各线。

     ①A线与G线通过项部关节突内侧缘的 矢状线。

     ②B线通过项部关节突外侧缘的矢状线。

     ③C线通过项部颈椎横突后结节前缘的额 状线。

     ④D线通过颈前部横突前结节后缘的额状线。

     ⑤E线与F线通过颈前部横突前结节外缘 的矢状线。

     2、颈部安全区带的划分

     ①项部AB线间区带——关节突关节区(外 侧关节柱)——相对安全区带(图1-4-13 )

    

     关节突关节区带是非常值得重视的部位。因 为关节突关节在颈椎的稳定性上起着重要的作 用，故在解剖学上被称之为颈椎外侧关节柱。本 区的界限是：后正中线外15mm起，至正中线外 25?35mm止。颈椎外侧关节柱宽约10?15mm。颈 椎关节突关节呈叠瓦状排列，上、下关节面相互 平行,关节面与水平面约呈45°角。这种解剖结 构使关节突成为颈椎部遮挡重要颈椎组织、器官 (神经根、椎动脉)的天然屏障。故在此区垂直刺 人针刀绝大多数刀锋都会落在关节突的骨面上。 这一点说明，颈椎外侧关节柱区是针刀进人颈椎 后面最为安全的部位。希望每一次进刀都能顺利 地落在关节突的骨面上。但是.从此区带进入的 针刀也会有一小部分落在关节突关节囊上；因此 也有可能进入关节突关节腔内，甚至可能通过关 节腔到达关节前面、切到神经根管内走行的神经 根与相伴的动、静脉。在实际工作中,针刀进人关 节囊时是应该有与肌组织不同的手感的,此时应 该调整针刀到椎板的骨面上。有了安全标志后， 才能进行下一步的操作。这就是说,此处虽然是 项部进刀的最为安全的部位，但仍有危险 因素存在，这就是仅仅能称它为相对安全 区带的道理。

     ②项部AG线间区带——棘突椎板间 隙区一相对危险区带(图1-4-13)

     本区的界限是：项部正中线两侧的 15mm之内。此区带从枕骨大孔下缘起，一 直延续至C7棘突止。本区的最上端为枕下 凹，即枕骨大孔与寰椎之间的间隙，这是 一个很大的无骨板覆盖区。换句话说，从 枕下凹处进刀可以直达脊髓腔，也可以直 接进人枕骨大孔。此处没有棘突，只有寰 椎后结节。因此，该处并没有突出的骨性 标志,应特别小心，谨慎从事。

     在寰椎之下是C1-2之间的椎板间隙。 在C2棘突之下C2-7的区域内，椎管区内有 颈椎棘突和椎板，两椎板向后正中线靠 拢，合成颈椎棘突。颈椎棘突以水平向后、 稍向下的方向平行排列。换句话说,颈椎棘突并 非叠瓦状排列，尤其是颈椎向前屈曲的体位时， 两相邻棘突间的距离会更加开大。更重要的是， 颈椎的椎板间隙每个都比较大。经测量，颈椎椎 板间隙一般为20~26mm，体形高大者可能还要宽 一些。由此可见,颈椎的棘突椎板间隙区带是一 个具有很大危险性的区域。因此,在此区带内进 刀，必须事先摸清棘突,并首先到达棘突顶,然后 再沿着棘突的上缘骨面进行铲剥手术。欲做黄韧 带松解，也必须以棘突与椎板的骨缘为依据,严

    

    

     格控制刀锋进人的深度，保证只松解黄韧带，而 蛛网膜不被切开,保证针刀手术的安全。如能按 此方式操作，又能达到一定熟练程度，此处的针 刀闭合型手术应是有惊无险。

     ③项部BC(GC) 线夹区——项部软组 织区——相对危险区 带(图 1-4-13)

     此区位于颈椎关 节突外缘、颈椎横突后 结节后部与颈椎横突 后结节前缘额状面水 平线间所夹的空间,它 的界限是：距正中线 25~30mm以外的项部 部分(横突后结节额 状面后侧的部分)。此 区虽无神经干和大血 管等重要组织存在，但 此区内没有可用于明 确标志的骨性物，故在 此处进刀无法控制其深度和方向。所以，应避免 在此处设点进刀。

     ④DC线夹区——神经根椎动脉裸露区—— 高危险区带(图1-4-14)

     此区位于颈的侧方,是颈部与项部的分界部 位的狭小区带。本区为颈椎后结节前缘与前结节 后缘之间额状面线之间的夹区，是颈神经根、椎 动脉裸露区带(图1~4-15)。在颈椎横突前、后 结节之间为结节间沟，是颈椎神经根管外口所 在处。结节间沟中走行的是颈神经根及伴行的 细小的神经血管，也包括交感神经在内。在横 突前、后结节间的稍内侧有颈椎横突孔，大多 在C6~C1的横突孔中行走着椎动脉(椎动脉也有 由C7或C5开始进人横突孔的)。此动脉并非全 部被骨性物所包围，而是绝大部分裸露在骨组 织之外。颈神经根与椎动脉都是颈部重要的组 织，尤其是椎动脉负担着11%的脑血液供应， 如有损伤则事关重大。在此处做针刀手术，如 刺上神经根，会产生剧烈的反应，甚至病人会 立刻从治疗床上跳起来；如若损伤椎动脉，则 后果不堪设想。所以，将本区设为高危区带，

    

     以尽量远离此处为佳。

     ⑤EF线间区——椎前器官区带一~相对危 险区(1-4~16)

     此区为椎前正中区带，由颈前上端起，至胸 骨切迹之上止,其宽度以甲状软骨宽度为最大界

    

     限,是气管、食管、甲状腺、甲状旁腺 等器官的所在地。有的人部分胸腺 位于胸骨切迹之上。气管的上端位 于C6椎体的前方以下的部位，其横 径平均为20~18mm,气管的前2/3 部有气管环，富有弹性，不易被压 扁，以保持气道通畅。甲状腺位于气 管前方的下部，甲状旁腺藏于其中。 气管的后方为食道。无甲状腺覆盖 的气管区可视为安全区。但甲状腺 则是一个血管其及丰富的器官，是 人体重要的内分泌腺，当然不可损 伤。由于这一器官的存在，这里也设 为相对危险区带,以提起注意。

     ⑥ED线(FD线)夹区——颈 前大血管神经区——高危区带(图 1-4-16)

     此区为E线、D线所夹的颈前 部前侧方区，是颈部大血管、神经 干的走行部位。这里有颈内、外 动、静脉及迷走神经、膈神经、副神经、交感神 经干、节、链等等重要组织器管。所以，这里是 高危险区带D但，这里也有其特点：颈前部组 织松弛，较易于移动。利用此特点，可将神经 血管鞘推到一旁，使皮下就是椎前的骨面。这 样，做颈前部的针刀操作就比较容易些。所以， 此处虽是高危险区带，但不是不可进行针刀操 作的部位。如能做到这一点，颈前部的某些骨 点也是可以做针刀闭合型手术的。

     3、胸腹部安全区带的划分

     ①MP线夹区——胸骨胸肋关节区——相对安全区带(图1-4-17)

     此区为胸骨及胸肋关节所在地，但不包 括肋软骨部分。胸骨后为纵隔部位,是心脏、大血 管、气管、食道等重要器官所在之处。此处，有完 整的骨板做天然屏障，保护着胸骨后重要脏器， 所以此处为绝对安全区。胸骨两侧的胸肋关节， 其后为肺的纵膈胸膜区，在肺过度膨胀(如肺气肿)时,肺有可能进人此区带之内,故此处又是相 对危险区。然而，只要针刀刺人不超过胸肋关节 内侧壁,仍然是绝对安全的。为了提起注意，故仍 设定此区为相对安全区。

     ②锁骨上区带——肺尖区——高危区带(图1-4-17)

     在本书的解剖标志——划线标志节内已经 讲过。这里不再重复。此处不仅有肺尖存在,还有 其他重要的组织通过，即臂丛与锁骨上动、静脉 等重要组织通过。因此,此处只能在锁骨上、下缘 设点做针刀治疗,绝不可在此区带的软组织中设 点治疗。曾有多人问，锁骨上窝疼痛怎样做针刀 治疗，答复是治病的方法也不是就有一种针刀治 疗方法，可寻找其他方法治疗’为什么非要在这 危险的部位进行针刀治疗呢。

     ③锁骨下胸廓区带——胸膜腔区——高危 区带(图1~4-17)

     此区为MP夹区以外的胸廓区。上起胸部肺 尖，下至肋弓下缘，在此范围之内都有肺胸膜活 动。肺的最外层有壁层胸膜保护。肺与胸膜之间 有胸膜腔,平时两者常贴在一起。壁层胸膜可分 为肋胸膜与纵膈胸膜。纵膈胸膜紧贴胸骨后的纵 膈障,当最大呼吸量时,可进人胸骨后区。在腋中 线之前的胸廓区,胸壁之内即是肋胸膜。也就是 说，此区与胸膜腔只有肋骨与肋间肌相隔。所以， 在此处做针刀治疗，不应超过肋骨内侧平面。否 则,最大的可能是刺人胸膜腔，造成气胸并发症。 这种情况，在针灸或在针刀的操作中都不少见。 说明设此区带为高危区带实不为过。

     ④腹区——腹膜腔区带——高危区带(图1-4-18)

     此区位于肋弓下至髂嵴上较大的区域，至腋 中线与腰部软组织区带相连。本区的特点是:腹 正中线上，除皮肤、皮下组织外，只有白线一层组 织与腹腔相隔。过了腹白线就是腹膜;过了如薄 膜一样的腹膜就进了腹膜腔。腹膜腔内脏器很 多。肠管穿破定致化脓性腹膜炎;胆囊、胆管、胰 腺穿破要致化学性腹膜炎，肝脾刺破会出现内出

    

     血……。到目前为止,在此区需进行的针刀操作 的疾病大多是:肋弓下、髂嵴上的靭带损伤，以及 腹壁上的肌损伤所出现的痛性条索、结节等，尚 末涉及腹腔内脏器。所以，至今也没有腹腔脏器 损伤的报告。但此区带的危险性依然存在，不能 不提高警惕。

     4、背腰部安全区带的划分(图1-4-19)

     ①胸脊柱区——胸椎区——相对安全区带

     此区为图中L、K线间的胸椎标志区域，即T, 棘突、横突下至T?棘突、横突上区间，亦称胸椎 区。胸椎的椎体较腰椎要狭小一些，胸椎横突也 较腰椎横突要短一些。这样，胸椎就比腰椎在整 体上要略小一些(胸椎横突间距为65~70mm，腰 椎则为73?82mm)。本区的最大特点的胸椎棘突 呈叠瓦状排列,在脊柱正中线上将胸椎椎板间隙

    

     遮盖。如果保证在正中线上垂直进刀，刀锋所到 达的必然是胸椎的棘突上缘骨面,而绝对不会进 人脊髓腔中。所以此区为绝对安全区带。本区独 有特点是:它有肋椎关节，有肋骨形成胸廓。肋骨 与胸廓所在处是对胸膜腔的良好保护。这是从另 一方面来说，胸椎横突的前方本应是纵隔区，但 此区中行走有大血管、神经干，故要在横突间做 松解术，应以紧贴胸椎关节突骨缘，不超过胸椎 横突前面的平面为限。为此，此处亦设为相对安 全区带。

     ②腰脊柱区——腰椎区——相对危险区带

     此区为T12-S1的L、K线夹区，称腰椎区。在 本区内，腰椎棘突水平向后伸出，腰椎椎板间隙 敞开于腰段的软组织中，无骨性物遮拦。从这一 特点来说,此处是高危区带。在 这一区带内，不可能毫无顾忌 直插针刀，而必须时时想到，腰 椎棘突之间，从皮肤到蛛网膜 下腔，其有“阻力感”的软组织, 仅仅是皮肤、棘上韧带与黄韧 带。锋利的针刀是可以不费吹 灰之力便可通过的。曾经见过， 在棘间做针刀，当拔出针刀时， 随之而出现的是一汪清澈透明 的液体。这液体是什么？旁观者 每个人都心知肚明，那是脑脊 液。因此，在本区做针刀操作， 一定要把握住深度，一定要有 清楚的软组织的层次感。如果 是做棘间韧带或黄韧带松解术 的话，一定要在刀锋刚刚通过 棘上韧带后，立即将刀柄向头 端倾斜，使刀体与皮肤的头端 夹角为45~30°，再继续深人刀 锋，寻找到下位棘突的上缘。再 以此棘突的上缘为依托，进行 下一步操作。如能这样做,此高 危区带就可转变为相对安全区 带。另一方面,腰椎椎板间隙的内径,各椎所测得 的数值是大不相同的，窄者仅数毫米，而宽者可 为窄者的数倍。一般来说，椎板间隙为横向椭园 形,其横径10~20mm宽，且形状不整。腰椎椎板 间隙的形状和为^,每个人、每个间隙都不一样’ 它的个体化表现特别突出。所以，每一个椎板间 隙都要进行个体化测量才行。因此，要做椎板间 隙的针刀闭合型手术治疗,必须事先摄X线定位 片。而且,要以针刀手术时的体位拍摄才行。只有 这样才能反映出准确的形态与左右、上下的距离 关系。总之，无论从棘间或椎板间的解剖结构状 态来考虑，腰脊柱区都是髙危险区，应当提起十 分注意。但，如能按照规范去做,也可以把这一区 带的针刀操作的风险降至最低限度。那么，此区也就由髙危区带改变为相对危险区带，甚至降为 相对安全区带了。

     ③骶尾脊柱区一骶尾骨区——绝对安全区带

     此区为L、K线在骶部延长线的夹区。区内为 骶骨背面、骶髂关节,其中有骶后孔8个。区内没 有大血管和神经干，因此在此处行针刀操作是安全的。

     ④背胸廓区(L、K线外区域)一髙危险区带

     此区由背侧的肺尖处起，下行至肩胛间区， 直至胸廓下缘止的全部区域。本区内除肋骨与肋 弓外，全部为肺与胸膜腔所占有。如有肺气肿,其 肺胸膜下界可能还要向下移动。在本区中，可分 为三个部分讨论：

     A、肺尖区此区处在肩胛冈以上区。冈上区 中，除有冈上肌外,在其上前方则为肺尖所占部 位。因此,在此处行针刀操作,其刀体与皮面的角 度很重要。在冈上肌的定点处进刀，刀体应与背 部皮面平行才好。只有这样，针刀才不易进人肋 间或胸膜腔。其实最好的方法是，先找到冈上肌 的骨点，压住骨点后，再进刀并直达骨面,就不会 有失误了。

     B、肩胛间区此区是高危险区带。肋骨与肋 间肌浅面为安全层，而在肋间(即肋骨的下缘与 上缘之间)的深面则是高危险区带。许多发生气 胸并发症的病人大都是在此处操作造成的。所 以’如在肋骨下、上缘之间处做针刀操作，就一定 要让刀锋首先到达肋骨面,然后再向肋骨的上或 下缘处调整，以保证刀锋不会超过肋骨内侧面的 平面，也就不会进人胸膜腔。这里有一个方法值 得推荐:即在做肋骨缘操作时,首先,要用手指压 住肋骨面的下缘处；然后，将皮肤向肋骨面上推 移,将肋下缘点推移至肋骨面上;再后，刺人针或 刀后最先到达的是肋骨面上;此时放开压住皮肤 的手指，使皮肤自然回到肋下缘的原来部位;最 后，做肋下(上)缘的针刀操作就可以了。

     C、肋弓上胸廓区带此区即是肩胛骨下至 肋弓上的区域，仍是高危险区带。肺的最大呼 吸时，其肺胸膜可达到胸廓下缘。故不要认为 胸廓下缘就是绝对安全处。况且，胸廓下缘的 两侧还有肝脏与胰脏等重要脏器，都是不可损 伤的。

     ⑤肩胛骨区~绝对安全区带

     既使是绝对安全区，也不能掉以轻心。原因 是:其一、肩胛骨有很大的活动度,在上肢或肩部 有活动时，肩胛骨就会有移动;有了移动,原来的 定点就会失去准确性，就有可能不在肩胛骨的骨 面范围之内；其二、据解剖学报告,肩胛骨也有有 空洞的，这也要当心。所以，即便在肩胛骨面上做 针刀，也应事先摸清骨面才可进刀。

     ⑥肾区——相对危险区带

     肾位于胸腰交界处的脊柱两侧，即位于下 两个胸椎和上两个腰椎的侧方，腰大肌与腰方 肌之前，肾周围有肾脂肪囊包围。肾脏虽然距 腰部的皮面确有一定的距离，但当针刀在腰背 部深人过深时，也有可能触及，故也应设为相 对危险区带。

     ⑦腹后壁区——腰软组织区——髙危险区带

     此区所指的是腰椎AB线的外侧至腋中线的 软组织区域。本区的表面无骨性组织遮盖，也就 没有用以标志的骨性组织。因此，在此区进行针 刀操作就潜在着危险性。而且腰部与腹壁一样， 其深部都是内脏器官。如若在此处行针刀操作， 应该将刀的深度控制在腰与腹壁层次内，不应再 向腹腔内深人，否则将会造成严重的医疗失误， 故此处为高危险区带。

     ⑧臀区——相对危险区带

     此区为髂骨的后面的区域，从骶髂关节线外 起’上为髂嵴，下为臀沟，外为髂骨翼的后外侧的 大片组织。此区可分为两个部分：

     A、坐骨神经内侧部即梨状肌下缘线的中、 内1/3交界处之内的区域。此区内有坐骨神经干 及臀上下、阴部内等重要的血管神经走行,此处 又无骨性标志,故此处为高危险区带。B、坐骨神经外侧部即梨状肌下缘线的中、 内1/3交界处以外的区域。本区域内无重要神 经、血管走行，是一个安全部位。然而，此处 肌肉丰厚，肌内血运丰富，如在肌内做针刀操 作，易引起出血、血肿。此种并发症并非罕见， 故应提起注意^

     【安全区带的固有特性与可变性】

     人体解剖结构的特点决定了人体各个部位 针刀操作时风险的大小。躯干部安全区带的设置 就是根据这一原则进行的。总的来说，在胸、腹腔 外，有骨性物遮挡或有明显骨性标志物的部位， 相对来说风险性小些，安全性就大些;相反，则风 险性就大些。因此,将颈侧方横突前、后结节间， 胸膜腔与腹膜腔处设为高危险区带;而对于有骨 性标志的颈、腰椎正中棘突与椎板间隙却设为相 对危险区。但是，对于针刀的操作者来说,在掌握 针刀操作技术的深度上的不同,也会使某些操作 开始时是难的，而后来则变得很容易。所以不能 把事务看得一成不变。就这一原则来说,安全与 危险区带的设置也会随着时间的推移和科技的 发展，以及个人对针刀技术掌握的深人程度而有 所变化,这是毫无疑问的。

    

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