【针刀到讲堂】小针刀治疗三角肌损伤及三角肌滑嚢炎的定点及操作详解
2016/9/6 针刀医学分会
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三角肌处疼痛是十分常见的临床症状,三角 肌损伤是常见的疾病。过去很少将三角肌疼痛视 为三角肌损伤，大都以肩周炎的诊断，并作相应 的治疗而未取得疗效。另一方面，由于三角肌滑 液囊在三角肌上方与深面的特殊位置，加之患者 主诉含混不清，临床上常易误诊。又因缺乏有效 的治疗措施而使病情迁延日久。针刀闭合型手术 治疗,立竿见影。
【相关解剖】
三角肌三角肌位于肩部皮下，为一底在 上，尖在下的三角形多羽肌，形成肩部膨隆的外 形。肌前缘借三角肌胸大肌间沟与胸大肌锁骨部 相隔，后缘游离,为肩部浅层肌。该肌起点由三部 分组成，肌前部起于锁骨外侧半，中部起自肩峰， 后部起自肩胛冈下缘，止于肱骨三角肌粗隆。在 三角肌覆盖之下有诸多结构：前面有喙突、喙肱 肌、肱头肌、胸小肌与肩胛下肌;外侧部有冈上肌 腱、肩峰下囊和喙肩弓；后部有冈上肌、大圆肌、 小圆肌、肱三头肌长头、腋神经、旋肽后动脉及桡 神经。因此，三角肌亦称为外肩袖。三角肌分前、 中、后三部，中部肌纤维呈多羽状。因此该肌丰厚 有力，但活动范围有限，肌全部收缩时可使肱骨 外展70° ;并有使肱骨前屈内旋、后伸外旋及胲 骨内收的作用。三角肌受腋神经支配。
三角肌滑液囊是位于三角肌深面、恒定而 又较大的滑液囊(图2-2-12)。该滑液囊位于三 角肌筋膜深层与肱骨大结节之间(即冈上肌与冈 下肌腱膜之外)o此囊可独立存在，但大部分与肩 峰下滑液囊相通(有的作者认为三角肌滑液囊是 肩峰下滑液囊的一部分,统称为肩峰下滑液囊)， 有时也可与肩关节腔相通。
【病因病理1
三角肌是一块强有力的外展肌,承担着重要 的肩部外展功能，因此很易受伤。尤其是突然的
肩外展活动最易遭损。慢性积累性损伤将导致腱 变性、慢性炎症、粘连、瘢痕和挛缩，形成三角肌 鍵损伤以及三角肌与周围相邻肱二头肌、肱三头 肌等肌的粘连、瘢痕等改变。而在40岁以后三角 肌滑液囊，极易发生变性。在急、慢性损伤下，均 易引起急、慢性滑囊炎。如油漆、粉刷工人长期举 臂劳动，负重直臂侧举重物,推手倒立,胸前提拉 杠铃等劳动和运动的动作均可损伤三角肌下滑 液囊。滑液囊的急性期囊液排泄不畅，使滑液囊 骤然肿张，引起严重疼痛、肿胀症状;尤其休息痛 明显。慢性期囊壁膜性通道被粘连、瘢痕所堵塞, 滑液潴留；或滑膜增生囊壁增厚,滑液分泌减少， 造成慢性酸、胀、痛。由于失去囊 液供应，冈上肌，冈下肌和小园 肌筋膜得不到润滑，肩部肌失去 灵活、自由的运动机能，而导致 酸痛不适及运动的某些障碍。
【临床表现与诊断】
1、病史三角肌损伤与三 角肌滑囊炎均可有外伤史或劳 损史。
2、三角肌损伤
①三角肌腱各起点、止点及稍上部位肌腹部位疼痛，或三角肌两侧肌间沟处疼痛(其痛点可以是一个或 数个，并非全部均同时发生)。
②腱止点、肌腹及肌间沟处局限性压痛。
③可扪及结节、条索状等物,且有压痛。
④肩外展受限，主动外展疼痛加重。
⑤病程长者可见肌萎缩、肌无力。
3、三角肌滑液囊炎
①急性发作时三角肌中上部皮肤肿起， 重者皮肤紧张、发亮。有明显压痛。
②上肢外展极度受限。
③慢性期肩部酸痛不适,上肢外展有疼 痛，但可无明显运动受限。
④肩关节下缘或三角肌中上段有磨擦 音或弹响声。在肱骨大结节下方多压痛。
⑤肩关节主动外展上举时,疼痛加重。
【针刀治疗】
1、适应症与禁忌症凡急、慢性滑囊炎均为 计刀闭合型手术的适应症。
2、体位侧卧位，患肢放于侧胸壁上，以舒 适且易固定为佳。
3、体表标志
肱骨大结节为肩峰下方稍后方的骨突起。 三角肌止点三角肌止点端,在皮面上呈现 一凹陷。该凹陷位于臂部外侧面中段,是肽骨滋 养动脉进人肱骨的位置。在凹陷同一水平面的内
侧有喙肱肌的止点,在其后面则是桡神经横越臂 后部肱骨桡神经沟之处。
4、定点(图2-2-13)
三角肌损伤定点
①三角肌起点：
A、肩胛冈点定于肩胛冈骨面的压痛点上1点。
B、肩峰点定于肩峰的压痛点上1点。
C、锁骨外侧点定于锁骨外侧压痛点上1点。
②三角肌止点定于三角肌粗隆压痛点上1点。
③三角肌肌腹点定于肌腹压痛点上,可定 1~3 点。
④三角肌肌间沟点定于三角肌两侧边缘 压痛点上,可各定1 ~3点。
三角肌滑囊炎定点：
⑤急性期定点于三角肌中上部即肱骨大 结节下方压痛或肿胀最明显处,可定1~3点。
⑥慢性期定点于肱骨大结节中上份交界 处的压痛点上。
5、针刀操作(图2-2-14)
三角肌损伤定点：
①三角肌起点
A、肩胛冈点刀口线与躯干纵轴平行，刀体 与皮面垂直，快速刺人皮肤与皮下组织直达骨 面。调转刀口线90°，纵行疏通、横行剥离。刀下 有松动感后出刀。
B、肩峰点刀口线与躯干纵轴平行,刀体与 皮面垂直，快速刺入皮肤与皮下组织直达骨面。 纵行疏通、横行剥离。刀下有松动感后出刀。
C、锁骨外侧点刀口线与躯干纵轴平行,刀 体与皮面垂直,快速刺人皮肤与皮下组织直达骨 面。调转刀口线90°，纵行疏通、横行剥离。刀下 有松动感后出刀。
②三角肌止点刀口线与躯干纵轴平行,刀 体与皮面垂直,快速刺人皮肤与皮下组织直达骨 面。纵行疏通、横行剥离。刀下有松动感后出刀。
③三角肌肌腹刀口线与躯干纵轴平行，刀 体与皮面垂直，快速刺人皮肤与皮下组织直达骨 面。纵行疏通、横行剥离。刀下有松动感后出刀。 如有条索、结节等物可调转刀口线90°，切开2~3 刀，力求消除之。
④三角肌肌间沟点刀口线与肌间沟走行 方向一致或与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直， 快速刺人皮肤与皮下组织直达骨面。纵行疏通、 横行剥离。刀下有松动感后出刀。
三角肌滑囊炎定点：
⑤急性期点刀口线与上肢纵轴(即与三 角肌纤维走向)平行，刀体与皮面垂直。快速 刺人皮肤，匀速推进，穿过三角肌及滑液囊壁， 有明显落空感即进人滑液囊内；提起刀锋，切 开滑液囊壁2~3刀即可。出刀后可能溢出滑液， 可任其流尽为止。
⑥慢性期点进刀法同急性期相同，刀锋到 达骨面后稍提起,在冈上肌与冈下肌的腱膜缘与 骨面交界处纵行切开2~3刀，再纵行疏通，横行 剥离1~2次即可出刀。
6、手法操作
①急性期时,医生以双手拇指并列压于肿胀 之三角肌处,用力挤压，尽量使肿胀组织平复为 佳,可以促进渗液吸收。
②慢性期时，病人外展上肢，医生与之对抗， 反复2~3次。如有肩部活动障碍可做“爬”墙运 动,以改善上肢外展、上举等活动功能。
【注意亊项】
1、三角肌滑液囊炎的诊断应慎重，有时易与 肱骨骨髓炎或肱骨上端的恶性肿瘤相混淆。前者 症状重，常伴有严重的炎症症状,如高热,严重肿 胀，疼痛，白血球明显增高等，试穿可得脓液，穿 刺液镜检有脓细胞等。此时，可确认为急性化脓 性炎症，与滑囊炎绝对不同；此病早期X线片不 易观察到明显骨破坏，需要15~20天后方能出现 X片的改变，故应特别注意。但目前此类疾病已经 很少见。胲骨上端的恶性肿瘤则多侵犯青少年, 肿胀不明显，多疼痛较重，X线片可发现肿瘤改 变。所以应摄胧骨及肩部X线片以资鉴别。
2、对于慢性期粘连、瘢痕的病变，要以松解、 剥离为主，因此要疏通、剥离得足够才行,所以纵 横疏通、剥离幅度应大些。
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