【针刀讲堂】膝关节韧带损伤的针刀定点及操作详解
2016/9/7 针刀医学分会
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【适应症与禁忌症】
除有全身及局部禁忌症外，凡骨关节炎均适 合针刀闭合型手术治疗,包括已有关节功能障碍 者在内。
【体位】
仰卧位,一般取膝关节屈曲80°位，足底平 放于治疗台上。如关节屈曲功能障碍时,应在膝 下垫一髙枕，使膝关节周围暴露广阔；如须做脳 窝部操作,可再变换为俯卧位。
【体表标志】
髌骨全身最大的籽骨。位于膝关节的正前 方，可以看到，其周缘可以较确切的摸到。
象眼(膝眼)位于髌骨下缘,髌韧带两侧的 轻微凹陷处,扪之柔软,压之可下陷。
髌韧带髌骨下极至胫骨粗隆间的韧带，强 劲有力，可以看到，更可清楚扪到。
两侧关节间隙在膝关节两侧约与髌骨下 极相当的前后水平线上，屈、伸膝关节可扪及关节
【定点】可分为软组织型(图4-16-07)与
骨组织型(图4-16-11 )。
间隙及关节的活动。
髂胫束结节为胫骨外上髁前面的一圆形 突起,恰位于髌韧带的外侧，胫骨粗隆外侧稍上 方，该结节为髂胫束在胫骨上的附着处。
胭部标志(图4-16-06 )横纹上两侧可扪 及股骨髁，胴横纹下两侧可扪及胫骨髁。胴横纹 正中可扪及胭动脉搏动。胭静脉与胫神经均在胭 动脉的腓侧,故胭动脉的胫侧比较安全。
1、髌周型 在髌周的压痛点处定点：
①髌上正中点定1点,松解股四头肌腱止
处。
②髌尖下正中点定1点，松解髌内侧面下 1/3脂肪垫附着处。
③髌骨两侧点各定2~3点，松解髌副韧带 和髌下斜束支持带。
2、膝周型在膝周的压痛点处定点(参见第 二篇膝内、外侧韧带损伤定点示意图)：
④膝关节内侧副韧带点定1~3点，松解内 侧副韧带的前纵束和后斜束。
⑤膝关节外侧副韧带点定1~3点，松解外 侧副韧带和髂胫束的上、下点。
⑥股四头肌腱抵止点在髌骨上缘股四头 肌腱正中和两侧各定1点，松解股四头肌腱。
⑦髌下脂肪垫点定1点,松解髌韧带与脂 肪垫的粘连。
⑧胭部股骨内、外髁点可定1~2点，松解 腓肠肌内、外侧头的肌腱附着点。
⑨胭部胫骨内、外髁点可定1~2 点，在胫骨内髁松解半膜肌腱附着点;在 胫骨外侧髁松解胭肌囊和胭肌腱。
3、膝内型
⑩象眼点每膝定1~2点，内侧或 外侧点均可，或同时定内、外侧两点，松 解前交叉韧带或髌滑膜襞。
4、骨内型定点于肢体的侧面相对 于骨囊性变处。最好在X线下定点和操 作。膝关节上、下骨端为其好发部位，目 的是降低骨内压，即做骨内穿洞减压术。
5、混合型其定点即为各型之间相 互的结合。但不是各型各点的单纯相加，而是它们之间的重新组合。因此，需要处理哪些. 点便做新的有机组合。
【消毒与麻醉】
胭部局麻要注意避开大血管和神经干，尤其 要避开腓总神经;象眼点的麻醉，其进针方向和 过程与针刀操作完全一致，请参阅"针刀操作”
【针刀操作】
(1)软组织的针刀操作(图4~16~08~11)
①髌上正中点刀口线与股四头肌腱纤维 平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，穿过股四 头肌直达股骨骨面。松开刀柄,使刀锋自然浮起， 再捏住刀柄,在股骨骨膜外行纵行疏通、横行剥 离1~2次,刀下有松动感后出刀。
②髌尖下正中点刀口线与肢体纵轴平行，
刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤，直达髌骨下极。 调整刀锋至髌骨下极骨边缘,使刀体与下端皮面呈 30°角，刀口线平行于髌骨内侧面(即与人体冠 状面平行)，刀锋沿髌骨内侧面切开脂肪 垫附着部3?5刀，纵行疏通、横行剥离， 刀下有松动感后出刀3
③擦骨两侧缘点刀口线与髌骨周 缘的切线位平行，刀体与皮面呈100° 角。快速剌人皮肤,直达體骨边缘骨面o 沿髌骨边缘切开髌周韧带各3~4刀，再 行纵行疏通、横行剥离,刀下有松动感后 出刀。此处可设2~6个松解点，各点均如 此操作。
④膝关节内侧副韧带各点刀口线 与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直，快速 剌人皮肤,直达骨面。行纵行疏通、横行 剥离。在内侧关节间隙狹窄，并有明显压 痛时,在关节间隙点,经疏通、剥离后’可 调转刀口线90°，切开内侧副韧带和关 节囊丨~2刀后,出刀。
⑤膝关节外侧副韧带各点此处定 点必须定点于韧带的末端，而不可定于 韧带的中间部位，因为在韧带与关节囊
之间有一间隙，其中有膝动脉和胭肌腱穿过，故 不宜盲目做针刀治疗操作。刀口线与肢体纵轴平 行，刀体与皮面垂直。.快速刺人皮肤，直达股骨髁 或胫骨髁骨面。行纵行疏通、横行剥离,刀下有松 动感后出刀。
⑥股四头肌腱点刀口线与股四头肌腱纤 维走向平行,刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤,直 达股骨骨面或髌骨上缘骨面。松开刀柄，让刀体 自然浮起，再捏住刀柄。行纵行疏通、横行剥离； 必要时可调转刀口线90° ,与股四头肌腱纤维呈 垂直状态，沿骨缘切开股四头肌腱2~3刀。刀下 有松动感后出刀。两点的操作完全相同。
⑦髌下脂肪垫点与肌、腱、腱围结构损伤 章髌下脂肪垫损伤节的操作完全相同，请参照。
⑧胭部股骨内外侧髁点此为松解腓肠肌 腱,此腱可以清楚扪得。刀口线与肢体纵轴平行, 刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤，穿过肌腱,直达 骨面。先予纵行切开几刀;再行纵行疏通、横行剥 离;如肌腱十分紧张则可调转刀口线90° ,切开 1~2刀后，出刀。两髁处定点均如此操作。
⑨胭部胫骨内、外髁点两点的操作基本相 同。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快 速刺人皮肤,直达骨面。纵行疏通、横行剥离;刀 下有松动感时，出刀。
⑩内、外侧象眼点此二点的操作法基本相 同，只是方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体 与皮面垂直(请注意:此处的皮面与冠状面不平 行,有一定的倾斜角度)，即刀口线的近中面与矢 状面之间约呈30°左右，而刀体与皮面则呈 90°。快速剌入皮肤，穿过关节囊与滑膜襞，达胫 骨平台前交叉韧带附着点的骨面上。(刀锋应有 接触韧带上的柔韧感,而不是单纯的骨面)，然后 调转刀口线近90° (即刀口线横行)，退出刀锋 至韧带表面,再切开韧带1~2刀即可出刀。此处 无须剥离。
(2)骨内型针刀操作(图4-16-13)
应用Ⅱ型针刀进行操作。在x线监视器观察 下进行操作为佳。
1、术前准备备好x线片。关节部皮肤消毒 后予以包扎，连续三天。应备好手术器械，如骨 锤、Ⅱ型针刀或骨钻和骨圆针等器械。
2、术中配合应按骨科手术要求正规消毒、 铺无菌单,骨膜的麻醉要充分，以达手术全程无 痛。
3、定点(图4-16-12)可在股骨下端、胫骨 上端或两处同时定点,每处可定3~6点。
4、消毒与麻醉皮肤常规消毒,要求施术段 皮肤呈环形大面积严格消毒,并铺无菌单。医生 应穿手术衣进行操作。定点处施与局部麻醉,麻 醉要充分。
5、施术方法(图4-16-13)取II型针刀，刀 口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直快速剌 人皮肤，直达骨面。以大纱布垫将针刀柄包好、握 住刀体，以骨锤敲击刀柄，直到刀锋进入骨囊腔 内或对侧骨皮质为止。然后旋转退出，当刀退出 骨面后，不再旋转而将其拔出。也可选用骨钻操 作,更为简便。
6、术后处理出刀后，如流出骨髓液.则可 任其自然流出(20ml以内无碍)，然后以纱布压 迫止血，直到无出血为止，局部以厚无菌敷料包 扎,3天后更换敷料。术后,休息3~5天。
(3)混合型针刀操作
其操作是上述各型操作的有序组合，无须重述。
【手法操作】
各型的手法操作虽不完全一样，但都是以达 到进一步松解为目的。所以，方法也大同小异 髌周型以增加髌骨的活动度为标准,故以 手握持髌骨，上、下、左、右推动髌骨,使髌骨活动 度进一步改善即可。
膝周型先屈、伸膝关节;然后，医生的前臂 放于患肢的胭部做为支点,屈曲膝、髋关节，争取 达到最大的屈曲度；再伸直膝关节，双手叠压于 髌骨上面，弹压几次，使膝关节的伸直度尽量接近正常或达到正常。
膝内型同膝周型手法。
骨内型手法同上。
混合型手法也是几型的综合。
【注意事项】
1、注意诊断问题。膝关节骨关节炎病人十分 多见,但重要的是避免误诊。所以必须有x线照 片，以除外骨科或肿瘤等疾病。
2、应熟悉膝关节的解剖,特别是对重要的神 经、血管的走行和投影。在进刀时,要做到胸有成竹。
3、对于针刀闭合型手术操作,不要以为操作 的越多越好。尤其在做交叉韧带的松解时应宁少 勿多。因为,松解不足还可弥补;而松解过分则无 法挽回。这一点,要切记。
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