【针刀讲堂】先天性马蹄内翻足的体表定位及针刀治疗
2016/9/13 针刀医学分会
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临床表现与诊断
【病史】出生即可发现。
【临床分型】临床可分为松弛形和僵硬型两种：
松弛型畸形较轻，足跟和小腿均接近正 常,被动外翻可矫正畸形。此型易矫正，矫正后也 不易复发。
僵硬型畸形较重,足跟小、下垂、内翻均明 显。冷眼看似无足跟，故称棒形足。前足内收、内 翻;踝、跟内侧皮肤松弛,有明显的皱褶；凸侧皮
肤较紧张，正常皮纹消失;小腿肌萎缩。
高弓仰趾马蹄内翻往往合并高弓和仰趾 畸形。高弓者系足底韧带和跖腱膜挛缩所致;仰 趾系长伸肌腱挛缩造成。
【影像学检查】
摄踝、足正、侧位X线片。距骨和跟骨纵轴线 交角之和称距骨总指数。正常为40°以上;先天 性马蹄内翻足在40°以下；严重者可减少为 0°，即距、跟骨纵轴线平行，正常交叉消失。
【鉴别诊断】
应与可引起马蹄内 翻足畸形的疾病相鉴 别，如小儿麻痹后遗症、 周围神经损伤、腓骨肌 型营养不良等症。以上 疾病，均有神经系统的 运动或感觉的改变，而 先天马蹄内翻足则无神 经系统改变，因此，易于 鉴别。
适应症与禁忌症】凡先天马蹄内翻足均
为针刀闭合型手术治疗的适应症。如经针刀数次 治疗无效者,可改行手术治疗。
【体位】仰卧位，踝下垫枕，患足外翻，使 足、踝内侧面术野开阔。
【体表标志】
内踝位于胫骨下端内侧皮下，可以清楚看 到和摸到。
距骨头在足内翻时呈圆形隆凸，在外踝前 方约25mm处可摸到。
跟骨载距突在跟骨内侧的 隆起,在内踝下方约一横指处可扪 及;为跟周足底韧带或弹性韧带的 附着处。
跟结节为跟骨后方的隆起 处，其内侧突较大，有姆展肌、麵 屈肌附着;跟腱附着在跟结节的内 侧。
舟骨粗隆在足内侧，内踝前 下方25~30mm处，相当于足跟后 面与姆址根部连线的中点，可触 及。此粗隆的稍后方为距舟关节。当足跖屈、内翻 时,在内踩前尚可扪及距骨颈及头。
【定点】(图4~19~02)
①内踝尖前缘中点
②内踝尖后缘中点以上两点松解三角韧 带,矫正内翻畸形，为主要松解点。
③足底跟结节点此点系为松解跖腱膜与 足底长韧带，矫正高弓畸形。
④脚长伸肌腱止点即远侧姆耻趾骨基底 背面或其韧带的全长均可定点，矫正仰趾畸形。
⑤跟舟足底韧带点定点于舟骨结节的前 方1点,松解跟舟足底韧带。
⑥跟腱点定点于跟结节后内侧，跟腱止点稍上1点,松解、延长跟腱。
⑦各挛缩肌点依矫正后具体病情而定,在 纠正畸形时张力最大处即是进一步的松解点。
【消毒与麻醉】
婴幼儿局麻要注意药量和浓度，按体重计
算。
【针刀操作】
①内踝尖前缘中点刀口线与足纵轴平行， 刀体与皮面前下方呈70~80°角，快速刺人皮肤， 直达内踩尖前缘骨面。调转刀口线,使其与内踝 尖前缘平行。沿内踝尖前缘骨面，向上、向下依次 切开三角韧带的胫舟部及部分胫跟部。其切开的 程度要视畸形的程度而定，可先切开2~4刀，再 予疏通、剥离,刀下有松动感后出刀。
②内踝尖后缘中点刀口线与足长轴平行， 刀体与皮面下后方呈70~80°角，快速剌人皮肤， 直达内踝尖后缘骨面。调整刀口线与内踝尖后缘 骨缘平行,切开三角韧带的胫距后部和胫跟部的 后侧部分。可先切开2~4刀，再予疏通、剥离，刀 下有松动感后出刀。
③足底跟结节点此点为松解跖腱膜与足 底长韧带。刀口线与足底纵轴平行,刀体与皮面 垂直,快速刺人皮肤,直达跟骨结节骨面。调转刀 口线90° ,与足底韧带纤维呈垂直状态。提起刀 锋,沿跟结节前缘骨面切开跖腱膜和足底长韧带 4~6刀,纵横疏通、剥离，刀下有松动感后出刀。
1、要正确判断畸形的类型和程度，施以相应 的矫正术,方能取得较好的疗效。
2、针刀治疗点的设计十分重要，除三角钿带 的松解外.还须松解高弓足点、仰趾足点；如果所 有各点松解后仍不足以矫正畸形时，应继续松解 其他挛缩肌点。
3、针刀操作的松解程度需要认真考虑，边做 边试是个好办法。'
4、适当的固定是保证治疗效果的重要条件， 所以不能忽视。
5、麻痹性高弓仰趾马蹄内翻足是脊髓灰白
操作中，最好有助手帮助，将患足始终固定于背 伸状杰,以便针刀松解时可以明确感觉到松解的 效果。
④姆长伸肌止点在姆耻基底节背面，可见 挛缩的脚长伸肌腱紧张的绷起。可选择应用各种 肌腱松解法做肌腱延长术。(请参阅总论篇)
⑤跟舟足底韧带点刀口线与足纵轴平行, 刀体与皮面垂直，快速刺人皮肤与皮下组织，直 达跟结节骨面。调转刀口线90°切开足底长韧带 3-5刀。刀下有松动感后出刀。
⑥跟腱点以跟腱内侧半为中心,做横行或 斜行(下内上外)方向切开剥离，延长跟腱。
⑦各挛缩肌松解点依挛缩情况而定,并做 相应针刀松解操作。
【手法操作与固定】
在针刀松解的操作中，时时做足外翻程度的 试验,可判断松解是否达到要求。但松解不应过 分。松解术后,应以手法继续给予矫正。其手法矫 正的方式则依医生所熟悉的方法处理即可。然 后，依病人内翻、挛缩和足僵硬的程度选择适当 的固定方式固定(如粘膏固定、夹板固定、石膏固 定等)即可。固定时间至少一个月。
注意事项
质炎(小儿麻痹)后遗症的一种。除运动障碍外， 其畸形表现与先天性马蹄内翻足(可有高弓仰 趾)的表现完全一样。
目前，由于脊髓灰白质炎的预防接种的长期 普遍实行，此类病人巳十分罕见。故只做简单提 示。小儿麻痹后遗症所致高弓仰趾马蹄内翻足畸 形的矫正与先天肌性马蹄内翻足的治疗完全一 致。但，由于该病的本质是麻痹，所以，它不可能 达到先天性马蹄内翻足所收到的疗效。
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