汇·专访 | 于广军：“互联网+医疗”有前途吗？
2015/9/16 汇医在线
中国医改始于1985年，到今年已经走过了30年。如今中国的医改已经进入了深水区，老的问题没有解决，新的问题又产生了。“互联网+”经李克强总理在全国“两会”提出后迅速成为社会流行词。互联网加到哪个行业都会成为热点，站在互联网的风口，医疗机构将会迎来什么机遇和挑战，互联网加到医疗上，该怎么加?前景又如何?带着这些问题，记者来到上海市儿童医院，有幸与于广军院长一起探讨当医疗遇上互联网后的变与不变。
互联网+医疗or医疗+互联网
记者：当下没有一个比互联网更热的词，互联网+到哪里，哪里就有新面貌，那么加到医疗服务领域会带来哪些改变?
于广军：互联网给医疗服务主要带来三方面变化。第一，导致医生和患者关系发生变化。传统医患关系，医生比较主动，患者相对被动。有了互联网以后，患者获取信息更加方便，会更多的参与整个医疗活动，这在国外叫做患者参与式医疗(patient-engagement)。第二，医生和医院之间的关系也发生微妙变化。结合多点执业，医生会更加注重个人品牌的打造，医院会越来越趋向于平台化。第三，患者和医院之间的关系有了变化，患者原来是集中到医院就医，未来会出现线上和线下相结合的就医模式，有些疾病的诊治可以用远程和在线的方式解决。
记者：这三方面的变化现在已经都发生了?
于广军：不是的，这些改变不是在1-2年内发生，可能这两年大家谈的比较多，但改变不会这么快，从长远的角度来看，这是一个发展的趋势。
记者：您刚提到互联网会给医患关系、医生与医院关系、患者就医模式都将带来变化，在这样的情况下，医院未来对医务人员的培训与以前相比会有什么不同?
于广军：对医务人员来说，首先要让他们学会如何利用现代化的互联网及移动互联网手段来提升医疗服务的效率和质量，第二，也要告诉他们利用这种手段来提供医疗服务可能存在的安全和风险。
例如一些医生可能会利用网络进行在线咨询和问诊，甚至利用远程的手段处置，在这个过程中，要让医生明白利用互联网及移动互联网有哪些局限性。由于医疗的特殊性，有些疾病很难通过这种方式确诊，还是需要进一步的检查，需要多学科的会诊，不能简单的看一看就做出处置，要让医生在安全和风险方面有足够的把控。
记者：的确，互联网将给医生行医带来了新的模式。不过，有一种观点认为互联网会像改变传统百货业一样颠覆医疗，以后的医生可能会由人工智能替代，对此，您怎么看?
于广军：我对此不太赞同第一，大量疾病的复杂性不可能完全靠人工智能去判断。医学发展到后面会呈现个体化趋势，中医里面也讲究辨证论治，从这个角度讲，人工智能要想替代医生还是有距离的。第二，人工智能也不可能完全来替代人，人工智能和人之间的差别会经历一个非常长的过程才有可能缩小，至少在可以预见的二三十年内不会有太大改变。但是人工智能的东西会有一些发展，医生在工作中也会利用人工智能的手段来做判断，比如诊断的时候可以看知识库，可以用达芬奇机器人做手术，医学是面对人这个特殊对象，这个还是没有办法去替代的。
记者：如果一定要说到颠覆，您认为真正颠覆性的变革首先会在医院哪个环节发生?
于广军：其实，颠覆性的变革现在已经看的到了，首先是在就诊服务的环节，无论是预约挂号付费出院随访，非核心的医疗业务之外的服务是最容易被颠覆和改变的，因为这一块跟其他服务行业的共性最强。第二块改变就涉及到核心的服务方式，在线问诊或远程问诊会改变医疗服务核心本身，这个已经发生一些改变了。
医疗咨询类APP发展需规范
记者：目前有些平台能够帮助患者对某些疾病进行咨询，这种形式被称为“轻问诊”，您怎么看待“轻问诊”的概念?
于广军:“轻问诊”其实是一种在线的医疗咨询行为，因为在这一块还没有明确的法律规定，所以现在还是相对模糊的地带，它也是在法律的边缘游走。我们也在和卫计委讨论要不要确认这种行为的性质。我觉得它是一种职业行为，因为是有执业资格医生来提供咨询，从而获取费用，只不过这种职业行为跟传统的职业行为相比没有开处方，但他提供的处置建议也是职业行为的延伸，应该认同为一种职业行为。如果是执业行为的话，就要接受《执业医师法》和《医疗机构管理条例》管控。
记者：您觉得这类平台的发展前景如何?
于广军：从发展前景来讲，我觉得应该进一步规范，现在是一种无序状态，没办法去控制它的质量和安全。比如如果医疗咨询错了，医生是否要承担相应的责任和义务。从理论上来讲，这些医生通过一个机构或平台提供服务，又收取费用，如果有错误或误导的话，是应该承担法律责任的。而且不仅仅是医生来承担，这个平台也应该承担。
这类平台严格来讲性质已经发生了改变，它本质上是一个医疗咨询机构或者健康管理机构，互联网只是它一个手段而已。首先应该对它开展医疗咨询行为的监管，其次才是对它信息安全的监管。从长远看，如果没有相应机制作为保障，哪一天暴露出质量问题，可能对这个行业的打击是致命性的。
记者：在往医疗行业掘金的道路上，阿里健康的发展愿景很美好，去年推出了“未来医院”计划。
于广军：坦白讲，对阿里健康“未来医院”三步走战略我有不同看法。
记者：说说您的看法。
于广军：第一步是建立移动服务的平台，实际上是从外部进行改造，发挥电子支付的强项，用支付宝来进行支付。我认为支付宝在上海是可以用的，但空间不大，或者说不太适合。对于患者来说，用支付宝支付要下载APP，如果到每家医院都去下载一个APP，患者负担很大，微信可能比APP更加方便。我们医院也开发了类似的APP，但我们优选的是微信，从实际推行的结果来看，微信已经有12多万关注者，但APP可能连一万都不到，从这点上讲，支付宝支付可能要比微信支付差一点。第二步是要改变医疗服务的全生态，重点针对电子处方进行实施，目前也不太现实。首先，将药品处方传上网后竞价，没有考虑到买药和打出租车不一样，买药关乎生命健康不是简单竞价的问题，药品安全是首要考虑。第二，在医院补偿机制没有解决的情况下，让药品销售大量外流，对医院来说是很难受的。取消药品加成或者让药品销售外流，不是不可以，但同样的医疗服务价格要提升，如果医疗服务价格不提升，仅仅把药品收入拿走，那么医院的运营会出现问题。第三，对患者来说，也不方便，患者在医院拿药本来是最方便的，到药店去买要考虑交通成本。还有，从本质上讲，医院里面的药品价格，如果不考虑15%加成的情况，价格应该是要低于药店的，因为医院里面卖药品第一不用付房租，第二不需要付税。上海曾经做过调查，大多数医院的药品价格是要低于药店的。第三步，它说基于大数据打造一个健康管理的平台，那还是比较远的，而且这种健康管理也不仅仅是一个互联网公司能够去做的。真要做也是健康管理机构去做，而不是互联网公司。
记者：它可能还是一种技术平台。
于广军：对，所以我们医院也开发了APP，但主推还是以微信作为一个平台，来改善服务流程和服务体验，加强医患互动，当然我们同时也在做一些专科化的APP，短期内，阿里如果不改变它的策略，我们医院也不大会考虑合作。
信息化改善就医难
记者：据我了解，儿童医院在很早就有互联网医疗、移动医疗方面的实践，您能否介绍一下详细情况?
于广军：第一个建立是多元化的预约体系，包括利用网站、电话、微信、自助服务机预约挂号。第二，内部流程上，做过一站式静脉输液，患者付好费后就可以直接到输液的地方等待。第三，今年在做诊前化验，提高预检的水平，减少病人排队次数，这也得到了患者的欢迎，这也是一个流程优化的典型。还有，利用信息化解决医疗质量和安全问题，由于儿童的病情变化比较快，我们为此做了一些危急值的提醒，比方说有些检验报告出来以后，能够利用信息化手段马上传到管床医生那里。由于儿科用药涉及到剂量、过敏等问题，我们做了药品安全提醒，如果医生开错，通过计算机系统及时提醒。
保障儿童用药需要激励政策
记者：“缺医少药不安全”是儿科发展的现状，目前，儿童医院儿童专用药品多不多?
于广军：相对成人而言，儿童用药剂型这方面还是比较少的，这是儿童药物应用方面非常普遍的问题。因为很多药厂在出产产品的时候，不愿意加做儿童剂型或者做儿童临床试验，导致儿童用药只好按照体重去做一些调整，这方面很有问题，也是现在国家在儿童用药方面碰到的问题之一。
在美国，FDA出台了一个政策，如果药厂加做儿童临床试验，是可以延长专利保护期的，通过这个激励药品企业加做临床试验，我们现在也通过各种途径呼吁国家层面出台相应激励政策，否则会出现儿童无药可用和用药安全性问题，因为儿童不等于缩小的成人，他在生长发育过程中，很多的器官和功能是不成熟的，在这个过程中，如果简单的按照比例去调减，可能会出现问题。
记者：对，儿童用药安全一直都是社会关注话题。要研究解决这个问题需要数据做支撑，但是有医院反映，他们向上海申康医院发展中心申请这方面的数据却遭到了拒绝，您曾经在上海申康医院发展中心工作过，您觉得上海申康医院发展中心拒绝的原因是什么?
于广军：申康医院发展中心主要考虑的原因是这当中涉及到隐私信息的问题，涉及到每一个患者的数据。第二，担心商业化倾向，医院会不会把某一个品牌的药单独去做市场化分析，然后把这些数据卖给公司。第三，担心统方，唯药品公司销售所用。
记者：如今是一个大数据时代，合理的使用数据甚至能给解决问题带来新的突破口，您觉得在数据公开和安全上面应该怎么去做平衡?
于广军：我觉得要研究制定一些制度来解决数据的公开和利用问题。首先，要解决数据的所有权归属。第二，在什么情况下，数据的利用是合规的。第三，利用者要承担什么样的责任。据我了解，国家卫计委也在召开一些专家会议来推动大数据应用的指导性意见，我参加讨论时就提出，数据公开是隐私保护是一个问题的两个方面，不能因为一谈到隐私保护数据安全就不公开了，也不是说一谈到公开就不去顾忌隐私和数据安全，这里面如何根据我们的情况，把握一个度，同时要界定场景，界定权限，有一定的问责和可追踪实际的制度规定。
嘉宾档案：于广军医学硕士、卫生经济学博士、哈佛大学医学院访问学者，卫生管理研究员，上海市儿童医院院长在医疗保险、卫生政策、医院管理尤其是医疗信息化领域有着丰富的工作经验和较深的理论研究。现为上海医院协会理事、中国医院协会信息专委员常委、上海医院协会信息专委会副主任委员、上海医疗保险协会理事、上海医学会科研分会委员。
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