在OHSS高危患者中卵裂期胚胎移植与囊胚移植的临床结局分析
2016/8/29 存济健康服务

     卵巢过度刺激综合征(OHSS)是辅助生殖治疗控制性促排卵过程中遇到的严重并发症之一，其发生率在5%～10%，在高风险的不孕患者中甚至可以达到20%。

     目前OHSS的确切病因尚未明了，但是现认为人绒毛膜促性腺激素(HCG)是该综合征的关键介质，研究报道认为HCG通过诱导血管内皮生长因子A释放参与OHSS病理过程。而妊娠导致HCG的增高会加重或诱发OHSS的发生，因此取消新鲜胚胎移植进行全部胚胎冷冻保存不失为一种有效预防OHSS的方法。Atkison等证实胚胎冷冻保存在预防OHSS中的意义。

     目前全胚冷冻的时机仍有争议。本研究旨在比较卵裂期胚胎移植与囊胚移植在OHSS高危患者首次冷冻复苏周期中应用的临床结局，以期为临床应用提供有效的参考。

     资料和方法

     一、研究对象

     研究对象为2014 年 1 月至 2015 年6月在本院生殖医学中心行辅助生殖治疗的 OHSS 高危患者。OHSS 高危筛选标准：注射HCG日雌二醇(E2) ≥18 350pmol/L且移植前出现腹胀、腹水、血液高凝状态、双侧卵巢体积大等轻中度卵巢过度刺激症状，患者纳入研究标准为：⑴第一周期在本中心行 IVF 助孕，且为首次冷冻复苏周期；⑵年龄≤40 岁；⑶夫妻双方染色体核型分析正常；⑷均有卵裂期胚胎冷冻和囊胚冷冻；⑸内膜准备方案为HRT方案，排除中重度子宫内膜异位症、子宫畸形、子宫多发性息肉患者。

     其中 A 组：冻融卵裂期胚胎移植组 84例； B 组：冻融囊胚移植组148例。所有患者夫妻双方均理解并签署“OHSS 风险知情同意书”，移植胚胎的数目结合患者自身条件决定，在本中心，移植胚胎的数目通常为2个，对于一些特殊的患者如疤痕子宫，身高小于1.5米的患者等则移植1个。

     二、研究方法

     1. 治疗方案: 用常规促排卵方案进行卵巢刺激，B超监测待主导卵泡直径达18～20 mm当晚注射HCG 250 μg(默克雪兰诺,德国)或HCG10 000 IU (丽珠集团丽珠制药厂)，间隔 36 h左右在 B 超引导下严格按照无菌要求穿刺取卵。

     2. IVF: 均采用短时受精，将卵丘复合物采集后置 IVF (Vitrolife，Sweden)微滴中培养3h，按1×104 /卵加入精子 ，观察第二极体的形成判断受精。

     3.受精、卵裂的观察和冷冻胚胎的筛选: 受精后置于 G1(Vitrolife，Sweden)序贯培养液中培养，16～18 h观察原核形成。48 h 观察卵裂情况，于 72 h 选择优质胚胎移植或冷冻。将胚胎分裂速度正常，第3天细胞数≥6个，卵裂球大小均匀且无空泡等胞质异常， 碎片≤15% 的胚胎定义为可冷冻卵裂期胚胎，将 Day3 分裂期胚胎在囊胚培养液 G2 (Vitrolife，Sweden)微滴中继续培养至 Day5，观察其发育情况。本中心将评分≥3BC或≥3C B的囊胚定为可冷冻囊胚(Garnder 囊胚分级法)。

     4.胚胎冷冻与复苏冷冻基础液: 本中心配置方法:羟乙基哌嗪乙磺酸(HEPES)缓冲的合成人输卵管液(mHTF)中添加20%人血清蛋白(SSS,SAGE)；冷冻液Ⅰ：mHTF中添加10%乙二醇(EG，SIGMA)+10%二甲基亚砜(DMSO,SIGMA)；冷冻液Ⅱ：mHTF中添加20%EG+20%DMSO+0.3mol/L蔗糖(SIGMA)。

     解冻液Ⅰ：mHTF中添加20%SSS+1mol/L蔗糖；解冻液Ⅱ：mHTF中添加20%SSS+0.5mol/L蔗糖；解冻液Ⅲ：mHTF中添加20% SSS+0.25 mol/L蔗糖；解冻液Ⅳ：mHTF中添加20%SSS。玻璃化冷冻室温下，胚胎在冷冻基础液中平衡2 min后，先移入冷冻液Ⅰ中10 min，再移入冷冻液Ⅱ，60s内装载至冷冻载杆的塑料薄膜片上并直接投入液氮中保存。

     胚胎复苏37℃下，直接将载杆的塑料薄膜片迅速浸入解冻液Ⅰ，使胚胎滑落入培养液中。1 min后，按照浓度梯度递减的顺序，将胚胎在室温下依次移入解冻液Ⅱ、解冻液Ⅲ、解冻液Ⅳ，并分别停留3、5、5min，最后在37℃下将解冻液Ⅳ中的胚胎移入胚胎培养液(G2)，于37℃、5%O2、6%CO2培养箱中培养2h后移植。

     5. 子宫内膜的准备： 患者从月经周期第 1日开始持续用补佳乐6mg/d，月经周期第14天日开始监测子宫内膜厚度，当子宫内膜厚度超过8mm，肌肉注射黄体酮60mg，每日一次，卵裂期胚胎于黄体酮注射后4d移植，囊胚于黄体酮注射后6d移植。

     6. 妊娠结局的判定、黄体支持及妊娠判定： 胚胎移植后常规黄体支持，移植后 14d检测血 HCG 阳性，4～6 周 B超检查见孕囊及原始心管搏动视为临床妊娠。

     三、统计学方法

     率用百分数表示，率的比较用χ2分析。结果以 (`χ±s )或%表示，采用SPSS19. 0 软件对数据进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

     结果

     一、两组一般情况比较

     囊胚移植组(B组)平均移植胚胎数低于卵裂期胚胎移植组(A组)(P <0.01)(表1)。

    

     二、两组临床妊娠结局比较

     囊胚移植组(B组)的植入率、临床妊娠率高于卵裂期胚胎移植组(A组)(P <0.01；P <0.05)(表2)。

    

     讨论

     胚胎冷冻技术的发展使得非新鲜周期移植成为可能。冷冻囊胚技术的发展进一步推动了胚胎冷冻在临床的应用，越来越多的研究证实可以发育至囊胚的胚胎一般具有最佳的发育潜能，而囊胚移植可以获得更好的妊娠结局。在本研究纳入的232例OHSS 高危患者中，年龄、BMI值、基础内分泌情况均无统计学差异，研究结果表明虽然囊胚组的平均移植胚胎数要低于卵裂期胚胎组，但囊胚组的植入率、临床妊娠率显著高于卵裂期胚胎组。

     在辅助生殖治疗中如何使OHSS高危患者避免不良并发症的发生但是又可以获得最佳的妊娠率，全胚冷冻无疑是一个有效的措施，OHSS 高危患者通常获卵数较多，可冷冻的胚胎数目也较多，患者由于放弃了鲜胚移植对冷冻后移植的期望较大，而全胚冷冻后，一些发育潜能低而形态学较好的D3胚胎由于无法有效的识别很可能直接被复苏后移植，因此选择最佳发育潜能的胚胎进行冷冻是有效的措施之一。

     随着胚胎培养技术的发展，囊胚培养的成功率得到改善，已有文献证实囊胚移植较卵裂期胚胎移植的临床妊娠率高，Papanikolaou等研究表明高评分的卵裂期胚胎培养至囊胚后移植比高评分卵裂期胚胎移植组具有更好的妊娠率和活产率，本研究结果说明针对OHSS高危患者选择囊胚培养后冷冻可以挑选发育潜能更好的胚胎从而提高临床妊娠结局，与文献报道相符。

     在本研究中囊胚组的平均移植胚胎数要低于卵裂期胚胎组，但是囊胚组的临床妊娠率显著高于卵裂期胚胎组，主要的原因还是在于囊胚培养挑选出了最佳发育潜能的胚胎，有报道显示达到冷冻标准的顶级第三天胚胎有59%具有基因学的异常，而达到冷冻标准的顶级囊胚35%有基因学的异常，因此开展囊胚移植淘汰了部分具有遗传缺陷的胚胎，有助于提高妊娠率。

     综上所述，对于OHSS风险人群，我们可以考虑行囊胚培养后冷冻，择期行囊胚移植，以期降低或避免严重OHSS的发生，另在本研究中发现无论是卵裂期胚胎组还是囊胚组多胎发生的比率均较高，而多胎会增加孕妇妊娠及新生儿出生的风险，文献报道在辅助生殖治疗中多胎率的发生与女方年龄、治疗过程等密切相关，其中一个关键的因素就是目前治疗中用多胚胎移植的方法来提高妊娠率的临床策略，因此，传统的移植策略亟待改善，选择性的单胚胎移植是解决这一问题的有效方法。

     许多研究发现在新鲜周期中单胚胎移植组胎儿的活产率要显著低于双胚胎移植组，但是确实降低了多胎率，而在单胚胎冷冻复苏周期中两组具有相似的累积活产率。来自瑞典的数据表明，在单胚胎移植开展高达70%的情况下也没有导致活产率在新鲜IVF周期明显减少，但的确减少了相当一部分的多胎妊娠。因此在未来的临床实践中针对这部分OHSS高危患者可以开展单囊胚移植可能是解决多胎妊娠的有效方法。

    

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