已知与未知：专家解读ADVANCE-ON研究
2015/3/12 医学论坛网

     编者按：在2014年欧洲心脏病学会(ESC)年会期间，ADVANCE-ON研究(ADVANCE研究的6年随访)血压组的最新研究结果作为高血压领域的亮点研究重磅发布：

     ADVANCE研究是2型糖尿病领域的一项大规模、里程碑式的随机双盲对照研究，纳入研究的11140例糖尿病患者中包括中国患者3293例，治疗组采用培哚普利和吲达帕胺联合降压，结果显示早期降压达标能显著降低患者全因死亡及心血管事件。ADVANCE-ON 研究作为ADVANCE研究的延长试验，随访6年，结果显示：尽管两组间血压无统计学差异(137/74 mm Hg对138/75 mm Hg)，但早期降压组比对照组全因死亡和心血管死亡分别显著下降9%和12%(P<0.05)(图1~2)。

     该研究原文已于2014年9月在《新英格兰医学杂志》发表(N Engl J Med 2014,371(15):1392-406)。近期，国内外专家对该研究的重要意义进行了一系列的深入点评和讨论。

    

    

     固定复方制剂(FDC)提高治疗依从性，为高血压患者带来长期获益

     ESC/欧洲高血压学会(ESH)前任主席乔瑟白·曼西亚(Guiseppe Mancia)

     ADVANCE-ON 研究结果的公布，回答了一个高血压治疗领域未知但却非常重要的问题：被随机对照研究证实的降压治疗获益，能否长期持续？

     这就必须提到“ 后遗效应”这一概念或假说：即早期起始治疗比晚治疗可带来持久的、更大的保护作用；晚治疗即使血压达标，其所带来的获益也较少。ADVANCE-ON 研究结果就很好地验证了“后遗效应”，早期降压治疗组显著降低心血管死亡和全因死亡的作用持续了十年。目前推测，这种效应可能与早期降压治疗在靶器官功能及结构发生不可逆性改变前发挥作用相关。虽然该数据是针对糖尿病合并高血压患者的，但也可以推广到所有高血压人群。

     对于多数高血压患者，血压很难用单药控制。而在联合治疗中，随着患者每日服药次数和片数的增加，治疗的依从性也逐渐降低。科克伦(Cochrane)数据库回顾性分析显示，对于整体人群的健康而言，治疗依从性的获益远远大于其他任何特定的医学治疗。这一观点已成为医学界的共识，FDC的使用，也得到了以往及2013 ESH/ESC指南的支持。

     ADVANCE-ON中所使用的培哚普利与吲达帕胺FDC，是众多联合治疗方案中证据确凿的优选方案。除ADVANCE外，还有EUROPA、PATS、PROGRESS、HYVET等众多循证证据，且包含了FDC的直接证据。培哚普利与吲达帕胺FDC有助于提高患者的依从性、强效降压，从而发挥长期、持续性的心血管保护作用，成为高血压治疗领域早期达标，长期获益的又一力证。

     五年降血压，十年有获益

     上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所王继光

     与此前发表的多项降压治疗临床试验一样，ADVANCE 研究也进行了随机对照试验结束后的观察随访。UKPDS 经过10年左右观察随访发现，降压治疗无长期获益，而降糖则有；ADVANCE研究经过5年观察随访发现，降压治疗有长期获益，而降糖没有。那么，降压治疗到底有无长期获益呢？答案无疑是肯定的，但同时也是有条件的。

     降压治疗长期获益的原理与降压获益的机制并无二致。既来自控制高血压病情进展，也来自预防动脉硬化与动脉粥样硬化。在ADVANCE的随机对照试验阶段，培哚普利/吲达帕胺复方制剂(百普乐)与安慰剂相比有效降低了总死亡率与心血管死亡率，下降幅度分别为14% 与18%。在随后的观察随访阶段，这些获益仍然显著。

     UKPDS试验的观察随访阶段并未看到显著获益的主要原因是，入选强化降压治疗组患者在随机对照试验阶段血压并未得到有效控制，其平均血压为144/82 mmHg，大部分患者的血压并未控制到140/90 mmHg以下。另外，从观察随访期血压变化曲线图中还可以读出，入选强化降压治疗组的患者，在进入观察随访期后第一年，收缩压上升了4~5 mmHg，也可能是获益迅速降低的原因之一。

     综上所述，就降压治疗的长期获益可得出以下3个结论：①越早降压，越早获益，并可长期获益；②长期降压，特别是长期达标降压，才能确保长期获益；③任何时候开始降压，都可获益。

     ( 稿源：节选自中国医学论坛报 )

    http://www.duyihua.cn
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