进展期胃癌治疗策略优化之路(二)
2015/5/10 医学论坛网
3月28日，中日胃癌治疗高峰论坛围绕着“优化进展期胃癌治疗策略”的主题在上海召开，北京大学肿瘤医院季加孚教授和沈琳教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院潘宏铭教授、中山大学附属第一医院何裕隆教授、中国医科大学附属第一医院徐惠绵教授、复旦大学附属肿瘤医院李进教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院燕敏教授共同担任本次大会主席，多位中日两国的肿瘤内外科专家共同分析临床研究数据、分享临床治疗经验。
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接续昨日“进展期胃癌治疗策略优化之路(一)”(具体内容请见昨日微信)
胃癌术前化疗最新进展，准确界定转化治疗人群
日本岐阜大学医学院的吉田和弘教授围绕胃癌转化治疗的定义、分类及如何延长Ⅳ期胃癌的生存等方面进行了详细阐述。
初始无法手术切除的晚期胃癌患者经化疗有效后实施了R0切除即为转化治疗。而新辅助化疗是指对有切除可能性的患者，通过实施术前化疗达到降期而降低手术难度，并减少微转移。对于Ⅳ期胃癌，由于腹膜转移患者预后很差，因此可分为腹膜转移阳性和腹膜转移阴性两大类。其中腹膜转移阴性患者还可分2 类。①可切除转移人群。这部分包括少量肝脏转移灶、腹主动脉旁淋巴结少量转移或仅为腹腔细胞学阳性的患者，可给予新辅助治疗，随后行R0手术切除。②转化治疗人群。对腹膜转移阴性的另一类患者，如肝转移灶多于2个或肿块>5 cm及淋巴结转移较多或腹腔外其他脏器转移。这类患者往往直接手术不是优选治疗方案，在给予化学治疗取得良好疗效后可达R0切除标准，因此被划分到转化治疗人群。对于腹膜转移阳性患者，如果病灶未累及其他脏器转移则定义为潜在不可切除患者，而累及其他脏器的转移则定义为不可切除。其中，潜在不可切除患者通过积极化疗存在转化治疗的可能性。随后进一步对肝转移、腹腔细胞学阳性和淋巴结转移中的“少量”进行界定，进一步区分新辅助化疗和转化治疗的人群。
肝转移一项回顾性KSCC1302研究纳入94例胃癌肝转移患者，结果显示，单病灶肝转移患者的OS明显优于多病灶患者(P=0.001)，无进展生存(PFS)期同样更优(P=0.004)。因此，单发的肝脏转移灶被认为是可达R0切除的标准。
腹腔细胞学阳性 日本学者等的一项Ⅱ期CCOG0301研究确定了S-1对腹腔细胞学阳性患者的疗效，术中发现腹腔细胞学阳性患者接受S-1治疗的平均生存时间为23.5个月，而既往的对照方案仅为14.1个月。如果这些患者没有其他脏器和腹膜的转移而仅为腹腔细胞学阳性，给予手术后S-1辅助治疗1年将取得良好的疗效。这部分患者也是可切除的人群之一。
淋巴结转移 LN 16 a2，b1的淋巴结的患者虽然定义为Ⅳ期，但在手术中仍可被完全切除，因此将此类患者也归纳为可切除人群。JCOG0405研究证实，S-1联合顺铂新辅助治疗后实施手术切除的患者3 年OS 率达59%；此外，探讨S-1+顺铂+多西他赛用于新辅助化疗的JCOG1002研究及S-1+顺铂用于新辅助化疗的JCOG0501研究也正在进行当中。最后，吉田和弘教授指出希望通过国际多中心回顾性队列研究去考察晚期胃癌转化治疗的疗效，从而进一步优化晚期胃癌治疗框架，呼吁全世界专家共同参与到正在进行的CONVO-GC-1研究中来。
张小田教授对新辅助化疗的现状和问题进行了梳理。2006年《新英格兰医学杂志》发表的MAGIC研究作为胃癌研究的里程碑之一，奠定了围手术期化疗在可切除胃癌当中的地位。目前的循证证据为新辅助治疗提供了一定依据，但在适应人群、治疗方案和周期、评价手段等方面还存在疑惑。RESOLVE研究从适应证方面展开探索，该研究纳入胃癌分期cT4b/N+M0或cT4aN+M0的患者，研究结果有望为这部分患者的新辅助治疗提供依据。新辅助治疗的方案一般源于经研究证实的晚期胃癌治疗方案，我国新辅助研究一般采用SOX为主的围手术期治疗，日本研究还会纳入伊立替康联合顺铂方案，韩国也在进行三药联合方案的研究。对于手术时机的选择，COMPASS研究证实，术前4周治疗并未得出优于2周的结果，紫杉醇联合顺铂也未得出优于经典S-1联合顺铂方案的结果，这还有待Ⅲ期临床试验进一步验证。如何分期和评估也是一个难点，如何将临床分期与患者预后联系起来，对新辅助治疗更为重要。疗效评价应以实体瘤疗效评价标准(RECIST标准)为基础，推动标准化的病理学评价。
中国胃癌临床研究处于发展阶段，多项研究助力规范化进程
北京大学肿瘤医院沈琳教授分析盘点了我国胃癌临床研究的现状。由于起步较晚，目前我国胃癌研究在世界范围内还处于发展阶段，与欧美、日本还有一定距离。此外，我国临床研究中仿制药和国外进口药的临床试验数量占绝大多数，而创新药物的临床试验屈指可数。现阶段胃癌临床研究中，化疗方案优化、腹膜转移防治及病理分型差异化治疗成为重要研究方向。在优化化疗方案方面，RESOLVE 研究是目前我国开展的规模最大的一项围手术期治疗的研究，无论结果如何，都将会对我国临床实践产生重要影响。另一项针对区分病理分型的SOX-DGCA研究也正在进行中，为进一步细化胃癌诊疗提供临床证据。但仍存在的经费短缺、患者依从性差、政策和监管体系尚未完善及临床试验软件条件不足等现象，也是我国临床研究发展中的难题。希望中国的研究者充分认识到当前现状，共同努力让尚在起步的中国胃癌临床研究越走越远。上海交通大学医学院瑞金医院朱正纲教授指出，中国是胃癌发病的大国，世界范围半数的胃癌发生在中国，这是我们面临的巨大挑战。总体来讲，我国胃癌临床研究还有很长的路要走，需要在学习国外先进经验的同时，结合我国临床实际情况，脚踏实地地进行下去。
本次会议对进展期胃癌的策略优化进行了深入探讨。面对中日近年来的胃癌疾病负担，两国都在积极地开展相应的临床研究。其中对于预防腹膜转移治疗，S-1起到了积极地作用，而发生腹膜转移的晚期胃癌患者，以S-1为基础的联合化疗也发挥着重要的作用，能够进一步延长患者生存。虽然我国的胃癌研究和诊疗还暂落后于日韩等国，但随着经济水平的发图2 近年来新化疗药物一线治疗Ⅲ期研究总生存结果汇总展、国际交流的增加，我国胃癌临床试验的水平和临床实践都将得到进一步改善，中国胃癌治疗策略优化之路必将愈加开阔。
来源：中国医学论坛报 编辑：刘芊
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