运动用药协同，提高生存质量
2015/5/15 医学论坛网

     中国心脏康复学院高级培训会议纪要

     编者按：2015年3月14-15日，中国心脏康复学院高级培训班在上海市同济医院举办。会议围绕心脏康复理论和实践这一主题，就心肺运动试验、心脏康复药物处方和运动治疗等热点话题进行了培训和研讨，本文撷要点刊出。

    

     当今心脏康复的模式和技术

     大会主席、上海同济大学附属医院王乐民教授首先介绍了我国心脏康复面临的形势，即医疗水平的不断提高和预防康复水平的相对滞后形成鲜明对比。当前心血管疾病(CVD)患者数量大、患病年轻化和医疗费用快速增长的现状要求医学的目的作根本性调整，即建立在社会-生物-心理模式上，以预防为主，个人健康管理、医疗和预防体系兼顾，构筑CVD 防治康复全面防线。

     心脏康复被认为是CVD患者能够得到持续治疗的关键，是由多学科合作，包括医学评估、运动疗法、饮食疗法、心理疗法、控制危险因素、患者健康教育和生活指导的综合性康复。心脏康复建立在运动生理学基础上，通过心肺运动试验(CPX)等客观量化评估心肺储备功能，以此为依据制定运动处方。运动疗法是综合性CVD康复的核心，运动康复与二级预防药物治疗有机结合、相辅相成，在质量管理体系监督下，最大程度减少CVD 对身心的不良影响，通过稳定或逆转病变、控制症状和回归社会职能，最终改善患者预后、提高医院工作效率、节约卫生资源。

     运动耐量评估及其在心脏康复中的意义

     北京大学第三医院赵威教授指出，对于CVD如心力衰竭、冠状动脉疾病(CAD)的治疗，早期医师可能比较关注症状的改善；随着循证医学证据的发展，医师开始关注患者的远期预后，即患者“活得长不长”；当前，我们还应关注患者的生活质量，即患者“活得好不好”。运动耐量主要是针对患者生活质量的评估指标，患者的运动耐量和远期预后相关。多项研究证实，不同类型冠心病患者的运动耐量可显著下降40%~60%，这提示CVD患者普遍存在运动耐量下降(JAMA2013;309:1268)。欧洲一项纳入15486例稳定性冠心病患者的队列研究中，运动耐量严重降低者比例高达40% (Euro Heart J2013,34:3286)。

     赵威教授指出，心肺运动试验(CPX)是运动耐量评估的金标准，能够反映稳定性冠心病患者整体的运动耐量情况，是进一步评价缺血情况、危险分层和预后、指导日常生活以及制定精确运动处方的基础。具体方法为，受检者采用踏车/平板运动方式，按照适当试验方案进行运动，同时连续进行气体采样分析、心电监护等评价心肺、运动系统甚至代谢功能，通过每阶段记录结果显示受检者的峰值耗氧量计算代谢当量(MET)。在缺乏气体分析系统等硬件条件时，可采用简单的平板或踏车运动试验估算MET值。此外，6 分钟步行试验、MET 评估问卷等也可快速测定运动耐量。另一方面，应当强调运动试验的安全性，严格把握适应证和禁忌证，并配备有急救经验的医护人员、保障电除颤仪和抢救器材、药品。我国2013 年冠心病二级预防和康复专家共识指出，应根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动，其中运动处方的制定是关键；指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一。应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力(METmax)，将目标活动时的MET 值与测得的METmax 比较，评估进行该活动的安全性。

     药物治疗提高运动耐量的机制及疗效

     北京大学第三医院郭晓斌教授指出，冠心病发病有多因素、多靶点参与，多靶点联合用药是冠心病二级预防的基础，大量临床研究证实，改善血管内皮功能、抗血小板、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、降脂、降压、降糖等药物可降低CVD事件和死亡率。然而，COURAGE 研究发现，即使经过规范治疗，冠心病患者发病1年后仍有34%的心绞痛发作，10年死亡风险仍高达30%；同时，生活质量和精神状态不良，丧失社会和家庭角色等更是冠心病患者不容忽视的问题。因此，心脏康复应当是一种综合治疗措施，包括药物治疗、运动治疗和其他身心因素的干预等。中国康复医学会第四届心血管病专业委员会制定的《稳定性冠心病心脏康复药物处方专家共识》可为此提供指导。

     现有冠心病二级预防药物对运动耐量具有不同影响

     郭晓斌教授表示，尽管β受体阻滞剂在冠心病二级预防中具有提高患者生存率、控制心律失常、预防心源性猝死及再梗等多种有益作用，但其阻断β1 受体产生的负性心率、负性肌力会使心脏泵血能力减低，阻断β2 受体产生的外周血管收缩、骨骼肌供血减少会影响骨骼肌运动能力，阻断β2 受体产生的支气管平滑肌收缩、增加气道阻力会影响肺通气换气能力(Cardiovasc Ther 2013,31:76)。应用β受体阻滞剂早期，患者最大耗氧量和工作负荷降低，自感劳累度增加；其长期治疗对运动耐量的影响也有不一致的结论。

     郭教授还指出，另一类药物钙拮抗剂(CCB)存在异质性，对稳定性心绞痛患者研究发现，普萘洛尔、地尔硫卓、硝苯地平对缺血、运动耐量等的影响并不相同，仅地尔硫卓延长运动时间和运动时的最大心率血压乘积(Circulation 1990, 82:1962)。另一项研究显示，地尔硫卓可以使MET增加0.8(Jpn Heart J 1986,27:701)。长效硝酸酯类药物具有扩张冠脉、增加氧供，扩张静脉和外周动脉，降低前后负荷等作用，其对运动耐量有正向影响。研究显示，长效硝酸酯用药3小时后运动耐量明显改善，但持续服药7 天后，这种改善减小，原因可能在于长效硝酸酯需要10~18 小时的空窗期，无法提供24 小时持续保护(Euro Heart J1986,7:835)。

     他汀类药物对运动耐量可能存在不良影响。分析显示，他汀治疗可能引发骨骼肌线粒体功能障碍，导致能量供应失衡和肌肉不适等症状，最终降低患者的运动耐量和对运动训练的依从性(J Am Coll Cardiol2013,62: 709)。

     曲美他嗪预防心绞痛发作、提高运动耐量具有独特作用

     郭教授指出，一方面，曲美他嗪选择性抑制3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT)，使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变，在氧耗更少的同时提供更多能量。研究显示，曲美他嗪可直接作用于心肌，增加心肌能量储备达33%，心功能显著改善(Eur Heart J2006,27:942)；荟萃分析显示，曲美他嗪治疗后显著降低心绞痛发作频率达40%(Cochrane Database SysRev 2005;4:CD003614)；葛均波等进行的荟萃分析也显示，曲美他嗪可保护心肌，显著提高左室射血分数6.46%(J Am Coll Cardiol 2012,59:913)。

     另一方面，曲美他嗪可显著改善骨骼肌葡萄糖代谢。稳定性心绞痛终止运动试验者有36%~48%是因为疲劳。近期研究表明，心衰患者骨骼肌存在氧气运输和利用能力的下降，进一步导致骨骼肌内部改变即肌肉减少症，从而影响运动耐量。在曲美他嗪作用下，骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化可以显著增加，骨骼肌葡萄糖代谢的改善导致运动能力增强。通过优化心肌和骨骼肌能量代谢，曲美他嗪可显著改善CAD和外周动脉血管病变患者的运动能力(PharmacolRes 2011 ,63:278)。

     药物和运动康复联合曲美他嗪治疗可进一步改善症状、提高运动耐量

     研究表明，β受体阻滞剂及早联合曲美他嗪治疗，可使心绞痛发作频率显著下降45%，MET 显著增加1.1(Coron Artery Dis 2004,17:S17)。在地尔硫卓基础上加用曲美他嗪，每周心绞痛发作下降4.8次，MET显著增加1.4(Heart,1997;78:353)。意大利一项研究表明，CAD 患者运动训练联合曲美他嗪治疗8周，运动耐量可显著增加25%，而二者单独干预可提高运动耐量约15%，安慰剂则导致运动耐量下降(Eur JCardiovasc Prev Rehabil2008,15:533)。此外，曲美他嗪可显著改善心衰患者的预后。常规心衰治疗药物联合曲美他嗪治疗，可使心衰患者全因死亡和心血管死亡显著降低11.3%和8.7%(Int J Cardiol 2013,163: 320)。2013韩国一项大规模回顾性研究进一步显示，急性心肌梗死(AMI)患者出院前应用曲美他嗪可能有助于改善远期预后，包括12个月的全因死亡和主要心脏不良事件(ClinRes Cardiol 2013,102:915)。(晓伟整理)

     来源：中国医学论坛报

    

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