限制门诊输液：具有里程碑意义的医改试金石
2016/5/18 医学论坛网
导语有法可依，将是医改成功的必然选择。限制门诊输液应该具有里程碑意义的医改试金石，非常明确。作者：戴佳文(泰州市人民医院)
来源：医脉通
继2015年11月11日，江苏省卫计委下发通知，对门诊输液作出最新规定：明年7月1日起，除儿童医院，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物；明年年底前，除了儿童医院，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输液。
接着安徽公布了53种不用输液疾病清单，浙江省卫生计生委在下发的《关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知》称，积极倡导并逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。江西、湖北多地也开始纷纷叫停门诊输液，同时加强了对抗菌药物的管理。
这些方案的推出，某种程度上拉开了“新医改”的序幕，个人认为是具有里程碑意义的试金石，是新医改进入实施阶段的实质性配套方案，必将对新医改产生不可估量的影响。
近期效应：
1.可以保证《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的具体实施。
目前有抗菌素使用有明文规定：门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。使用限制使用级抗菌药物，病原学送检率大于50%；使用特殊使用级抗菌药物，病原学送检率规定为100%。氟喹诺酮类等药物的使用必须符合卫生部2009年38号文的规定，除了用于消化系统和泌尿系统相关疾病外，其他疾病使用必须有药敏报告支持。
但实际情况大相径庭，少数医生置若罔闻，导致门诊抗生素使用，严重超标，经验用药，超量用药，联合用药，比比皆是。虽三声五令，屡禁不止。导致各大医院均存在，抗生素使用超标，使用不规范的情况，只是轻重不同，此次限制门诊输夜，虽有一刀块的倾向，但符合国际常规，“能口服决不注射，能注射决不静脉给药”原则。必将产生良好效果。
2.有效降低临床辅助性用药比例，切实降低“药占比”。
临床辅助性用药简单讲非疾病诊疗中必须用药，仅仅是为减轻副作用，辅助性保护脏器功能，调节内环境紊乱的药物。包括：增强组织代谢、活血、神经营养、免疫调节剂等十大类。
这些药物的使用，是临床药占比增高的主要因素。由于各家医院均有考核指指标，同时这也是等级医院评审的硬性规定。各科室在辅助性用药攀升的同时，只有靠过度检查来增加基数，以使“药占比”达到考核要求的合理水平。这样长此以往就形成一种恶性循环，也是导致医疗费用不断增长的原因之一。
我们简单地看一下“药占比”的计算公式：药占比(不含中药饮片)=医院药品收入/医疗收入×100%，情况就一目了然了。
近日，国家五部委联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，明确提出逐年下降公立医院药品收入占医疗收入比重，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%。
所以，限制门诊输液，既限制了静脉注射抗生素使用，又限制了临床辅助性用药，可以大大降低患者的门诊就诊费用。可以促成这一目标的实现。
3.可以促成双向转诊与分级诊疗制度落实和自然过渡。
简单讲，双向转诊的目的是实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。
2015年，国务院办公厅出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，意见要求：按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。
提出到2017年，分级诊疗试点工作：基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
由于民众的就医习惯，和我国优质医疗资源相对集中的现实，该制度的推出虽然取得了阶段性成果，但远未达到预期的目标。对二级二级以上医院实施限制门诊输液，可以让一些确需输液且病情许可的患者，带着方案，下沉至下级诊疗单位，培养民众对基层单位的信任感，改变多年来人们的定向思维，客观上可以推动双向转诊和分级诊疗的实施。无疑是该《意见》落实过程较好的自然过渡措施。
中期效应：
1.可以促进医疗行为规范化，杜绝过度医疗，缓解医患矛盾。
“看病难，看病贵”一直是我医疗服务过程中的焦点，也是关系百姓切身利益的民生工程。医患关系的疏远，某种程度上与医疗费用的上涨，自付比例的增高，老百姓负担的加重有着千丝万缕的关系。这其中医疗费用上涨既有医疗技术的发展，医疗手段好更新，药品的推陈出新等有关联。恐怕“过度医疗”也应承担一部分责任，某些医疗单位，麻木扩张；某些医务人员，扩大收治，小病大治，为完成经济效益与考核，丧失了医疗的纯粹性。
当门诊限制与停止输液目标实现，逐步引入病区，住院病人限制抗生素与辅助性用药的推出，“三合理”才能实现，合理检查、合理用药、合理治疗才能落到实处。
2.为临床路径的实施提供有力的借鉴。
“临床路径”是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与程序，是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高准确性、预后等等的可评估性。
我国从2009年开始了单病种临床路径探索与试点，取得了一定成果。门诊限制与取消输液的逐步实现，可以扩大临床路径的实施范围，实现国家政策层面的同病同治，有利于节约医疗成本，实现规范治疗。这无疑会成为有力的借鉴。
3.可以引导公众医疗消费的理性回归。
当前，在我国医疗消费领域，患者盲目崇拜三级医院，盲目依赖新设备，新手段，至使三级医院人满为患，不堪重负，随着限制与取消门诊输液实施，临床路径的深入，在各级医疗单位均可得到同等的治疗，公众必将在医疗消费的过程中，更趋理性。
在政府主导的公益化医疗服务和医疗保险中，强化政府责任，人人可以公平享有医疗卫生服务，控制医疗费用、提高人民健康水平的目标才能实现。也只有政府主导，才可能增加民众的信任感，理性的消费观念才能形成，这是不可忽视的现实。
远期效应：
1.可以控制医疗支出的非理性上涨，合理降低“医保支付”。
数据表明，我国2007年到2013年六年间，全国卫生总费用从1.12万亿元上升到3.2万亿元，上升近三倍，增长速度远高于同期居民收入上涨。药品制造业产值从5800亿元上升到1.83万亿元，其中利润由556亿元上升到1787亿元。药品流通业产值从4026亿元上升到1.12万亿元，增长近三倍。而同期职工、居民和新农合三种医疗保险，报销比例分别为53.8%、44.9%、38.0%，各大医院的扩张规模、基本设施投资、设备更新均超过同期社会发展水平。国家医疗卫生的投入无法满足医疗消费的非理性增长，增加了社会风险系数，医患矛盾进一步加剧。
作为新医改政策的配套，门诊对输液的限制与取消，有望对医疗单位形成强有力的限制，有望引导公众在医疗消费过程中的理性情绪，有望培养公众对疾病、健康的科学客观的心理，约束不合理的需求。随着该配套政策的深入，一个由政府主导的“规范”“合理”“科学”“简约”医疗流程必将形成，使人人分享到“公平”“均衡”的医疗服务资源。进而能促进医疗支出下降，确保“医保支出”用在民众健康的刚性需要上。这样可控制医疗消费的非理性增长。
2.可以有序推进国家基本卫生政策的实施。
2009年，中央6号文件确定了医疗由政府主导和公益性的改革方向，以基层医改、基本医保和基本药物制度为重点，公益性方向得到一定程度的贯彻。
新医改的方向是人人享有基本医疗卫生服务。本次各地措施的出台，均是表明新一轮医改，正沿着正确的方向推进，只有将国家基本卫生政策落到实处，医改才能调动全社会的力量参与，而不会被利益集团绑架，裹足不前。
3.让规范化医疗进入循证，有法可依的时代，促进医疗市场的健康发展。
目前我们在制定的国家基本医疗卫生法，就是明确卫生事业基本性质；明确公民在医疗卫生服务方面的权利和义务；明确医疗卫生服务涵盖的主要内容，强调国家保障公民公平享有基本医疗卫生服务；构建公平、可及、方便、高效的卫生服务体系，明晰各类医疗卫生机构的功能定位；以及在基本医疗卫生制度方面明确政府要承担的责任。
医改涉及千家万户，只有政府主导，才会约束力。我们相信，就像本次门诊限制与取消输液，变成一个政府牵头的政策，作为一个硬性规定，医生在执行过程中有法可依，有章可循，同时也有法必依，违章必究，才可能真正落到实处。医疗单位才可能不被眼前和本位利益左右，真正成为医改的参与者、执行者与反馈者，为政策的制定与完善提供客观的、真实的、第一手的数据。从而使国家政策制定更具前瞻性、科学性。
有法可依，将是医改成功的必然选择。限制门诊输液应该具有里程碑意义的医改试金石，非常明确。
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