自主神经系统,房颤管理的新“入口”
2016/5/18 医学论坛网

    

     导语5月4日,2016年美国心律学会年会(HRS2016)拉开序幕。本次会议设置了三大峰会(Summit),分别回顾、探讨房颤导管消融、左心耳封堵和室速/室颤的管理。房颤Summit中“自主神经与房颤”专场被设置为主会场开场内容,并且还需参会者特别注册,足见HRS对该主题的重视。以下是该专场4个报告的主要内容整理及个人感想。来源:中国医学论坛报

     5月4日,2016年美国心律学会年会(HRS2016)拉开序幕。本次会议设置了三大峰会(Summit),分别回顾、探讨房颤导管消融、左心耳封堵和室速/室颤的管理。房颤Summit中“自主神经与房颤”专场被设置为主会场开场内容,并且还需参会者特别注册,足见HRS对该主题的重视。以下是该专场4个报告的主要内容整理及个人感想。

     自主神经丛在房颤管理中扮演重要角色

     俄克拉何马大学(UniversityofOklahoma)杰克曼(WarrenJackman)博士带来了“自主神经丛在房颤中的角色”的报告。

     心脏自主神经丛在房颤中起着重要作用。通常房颤触发(firing)于肺静脉内,但是高频的心房刺激可以诱发肺静脉的高频电位,这种电活动和自主神经功能活动增加有关。

     Jackman博士介绍,心脏自主神经丛主要分布于左心房的脂肪垫内,包含了传入神经、相互作用的神经节以及传出神经,其中传出神经可以直接作用于心肌内,介导钙离子活动异常,从而导致心脏电活动增加。通过乙酰胆碱刺激右心耳,观察心房和肺静脉的电活动变化,证明了右心耳的异常电活动也是通过自主神经丛,诱发心房内产生碎裂电位,并从右上肺静脉诱发的房颤。

     导管在心脏内可以使用高频刺激来定位自主神经丛的大致位置,特异性高,但敏感性不明确。

     综上,目前已经明确心脏自主神经丛在房颤发生中具有重要作用,可以定位,可以消融,因此可以在肺静脉隔离(PVI)基础上使用。

     基础研究:自主神经相关心律失常与离子通道

     印第安纳大学医学院(IndianaUniversitySchoolofMedicine)陈(Peng-shengChen)博士回顾了有关自主神经系统与房颤的基础研究。Chen博士的研究提示,自主神经丛相关的心律失常和钙离子变化有关。在动物心房中,发现肺静脉内的小电导钙激活钾通道(SK,small-condutancecalcium-activatedK+)电流较心房更多,肺静脉内A型瞬时性钾通道(IKAS)也较心房更多。交感和副交感神经的活动可以通过上述两者,触发肺静脉的电活动,缩短心房内的折返环,导致紊乱的心房快速电活动的产生。但是,也是由于自主神经的活动,房室传导阻滞、心室率才得以控制。

     自主神经消融?不如自主神经调节

     俄克拉何马大学(UniversityofOklahoma)包(SunnyPo)博士带来了“自主神经消融与房颤管理”的报告。

     据目前心脏自主神经丛的分布情况来看,行PVI已经对自主神经丛进行了改良。Po博士说,目前房颤消融进展缓慢,各种消融新策略效果有限,因为房颤本身是一种进展性疾病,因而消融治疗注定是姑息疗法,而PVI对于阵发性房颤是不够的,更不用说持续性房颤了。但是,往往消融越多,新的房性心律失常越多。

     通过对快速心房起搏后神经活动的观察,发现自主神经活性在1小时以后逐渐累积增加,而抑制初始的神经活性可以减少房颤发生。低强度的迷走神经刺激(Low-LevelVagusNerveStimulation,不减慢心率或者改变传导)可以预防甚至终止房颤。自主神经刺激,或者称为自主神经调节治疗,可以打断快速心房频率带来的自主神经兴奋性增加,但不损伤神经或心肌组织,因而也不诱发其他心律失常,可以用于房颤控制。

     新进展:去自主神经治疗、神经抑制药物

     西北纪念医院(NorthwesternMemorialHospital)阿罗拉(RishiArora)博士回顾了自主神经干预治疗心房颤动的新进展。

     快速的心房活动能促进交感和副交感神经长入心房内,增加神经刺激,促使房颤持续。心房的去自主神经治疗,对房颤肯定是有效的,是未来房颤治疗的新方向。

     Arora博士研究发现,通过使用长效、非病毒介导的Gαi/o抑制肽,可以减少自主神经丛对心房的不良作用,可能减少房颤发生,缓解房颤的持续。

     ■参会感悟

     自主神经活动异常是较早发现的房颤发病机制之一,但一直不是主要的原因。治疗方面,交感神经丛消融也是电生理医生关注已久,但并非主流的治疗方法。该专场从基础到临床,讲述了交感神经丛的电生理定位、致房颤的病理生理过程和电学过程。临床上,心脏自主神经丛消融可作为PVI基础之上的方法。未来或许还可以使用生物医学方法,或者像Po博士所展示,使用“耳朵夹”来调节神经活性,从而控制房颤的发生、发展(图)。

    

     图 低水平的经皮电刺激迷走神经

     有一点可以肯定的是,交感神经丛在心脏的位置并不明确,解剖学上通常认为在心外脂肪垫中。心内标测更加困难,只能通过快速起搏观察起搏后心房或者心脏的电活动变化来判断,所以手术操作缺乏标准。治疗上也以区域为目标,缺乏明确的消融终点。因此,使用消融实现去自主神经丛治疗房颤还是存在困难。基于这样的“不明确”,自主神经相关的消融治疗缺乏多中心、随机对照临床试验,目前临床中呈现的PVI联合自主神经丛消融与PVI消融的对比数据尽管均得出阳性结果,却并不具备说服力。

     现有PVI联合线性消融都已涵盖了神经丛区域,所以也许更可行性的方法,如Po博士所说,是将PVI消融做得更充分,碎裂电位消融更加充分。消融治疗永远只是姑息治疗,医生可以将更多精力放在预防房颤发生和复发上。

     美国时间5月5日最新揭晓临床试验专场中的“AFACT研究:经胸腔镜神经丛消融并未进一步改善预后”可能恰好契合我的想法,神经丛消融有困难,一方面需要更多、更标准的研究,一方面要寻找消融以外的策略。

     心脏自主神经的活化将触发房颤和使房颤持续。改变生活方式、减少应激、积极控制危险因素可以降低交感神经兴奋性,Po博士的“耳朵夹”和Arora博士的抑制肽无疑是新的、房颤消融之外的可能性,也是新型抗心律失常药物的可能性。

    

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